楊樹(shù)海

1 病例資料

患者，男，37歲，因“嘔血、黑便2d”于2012年04月22日入院。入院前2d，患者無(wú)明顯誘因嘔吐咖啡色液體共2次，量約500mL，解黑色稀便共6次（量不詳），伴頭昏，全身乏力，心慌。既往史：患者3月前在四川攀枝花十九冶醫(yī)院消化內(nèi)科住院診斷：慢性腎衰竭（尿毒癥期），一直堅(jiān)持血液透析(HDF)治療（每周3次）。查體：體溫36℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓90/62mmHg，神清，精神極差，貧血貌，心肺未見(jiàn)異常，腹部平坦，上腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音約5～7次/min。檢查：血常規(guī)WBC9.1×109/L，中性粒細(xì)胞85.14%，HGB90g/L，PLT236×109/L。腎功能：Scr 1237μ mol/L，BUN53.37mmol/L。大便OB陽(yáng)性。診斷：消化道出血，慢性腎衰竭（尿毒癥期）。給予去甲腎上腺素8m加入生理鹽水100mL中分次口服，泮托拉唑40mg加入0.9%生理鹽水100mL中靜脈滴注，2次/d。奧曲肽首劑0.1mg靜脈注射，繼以0.3mg加入5%葡萄糖溶液500mL中緩慢靜脈滴注，并繼續(xù)血液透析治療。入院后第3d，患者解黃色大便，復(fù)查血常規(guī)HGB 86g/L，復(fù)查大便OB陰性，患者拒絕行胃鏡檢查，于當(dāng)天行血液透析過(guò)程中出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，精神亢奮，有傷害他人的想法，存在片斷幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，行頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。給予氯丙嗪50mg im q12h，奮乃近片2mg tid口服鎮(zhèn)靜，但效果不佳。此后反復(fù)胡言亂語(yǔ)，情緒易激惹，出現(xiàn)迫害妄想，無(wú)故毆打同病房病人，靜脈注射地西泮后無(wú)明顯效果。請(qǐng)精神病專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，考慮癥狀性精神病，給予奧氮平5mg口服qd，并繼續(xù)血液透析治療，隔天1次，5d后，上述癥狀消失，問(wèn)答切題，精神行為正常。

2 討論

上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見(jiàn)，可出現(xiàn)嘔血, 黑便等，嚴(yán)重者可致大出血，約占尿毒癥死亡總數(shù)的5%[1]。因?yàn)槟蚨景Y時(shí)，代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）蓄積體內(nèi)，刺激胃腸粘膜，血中CO2可反射性刺激胃酸分泌，并在缺氧及酸中毒等病理基礎(chǔ)上使胃粘膜抵抗力低下，從而發(fā)生損傷出血［2－3］。本例患者3月前確診尿毒癥，由于經(jīng)濟(jì)困難等原因血透多為1周1次,并發(fā)消化道出血，代謝毒素的潴留,并產(chǎn)生精神異常。在給予藥物治療的同時(shí)，繼續(xù)血液透析(HDF)治療，效果明顯。這提示，尿毒癥合并消化道出血患者經(jīng)血液透析,血肌酐、尿素氮下降后,胃腸粘膜的炎癥、出血情況可得到改善。在出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀后，增加透析時(shí)間，病情趨向穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，血液透析同樣是有效的治療方法。

另外，透析過(guò)程中出現(xiàn)的精神異常發(fā)病率很高,可達(dá)65%以上[4],原因比較復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣化,缺乏特異性,其發(fā)病因素涉及多個(gè)方面，如透析相關(guān)性腦病、透析不充分、腦血管意外、藥物所致、低血糖、高血壓腦病、心理障礙、電解質(zhì)紊亂、甲狀旁腺激素(PTH)等。本例患者在消化道出血控制后的透析期間出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，消化道出血可能為其中一個(gè)原因。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.人民衛(wèi)生出版社,2001：1.

[2]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.人民衛(wèi)生出版社,2009：2187-2194.

[3]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京人民衛(wèi)生出版社2008：1919-1922.

[4]戴永紅,章喜俊.血液透析患者精神障礙的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化,2004,3(7)：390-391.