高玲玲 姜新萍

1 病案資料與整改措施

1.1 病案資料 2009年1月～2011年1月，清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院共出院病歷（22963），其中獲一等獎(jiǎng)優(yōu)秀病案（11）份，二等獎(jiǎng)（181）份，三等獎(jiǎng)（435）份。甲級(jí)病案（22389）份，乙級(jí)病案（572）份，丙級(jí)病案（11）。其中優(yōu)秀病案百分比為（2.7%），甲級(jí)百分比（97.5%），乙級(jí)百分比（2.1%），丙級(jí)百分比（0.4%）。

在22963份病案中存在的主要問(wèn)題：(1)首頁(yè)問(wèn)題：①姓名不準(zhǔn)確。②性別填寫(xiě)錯(cuò)誤。③地址和聯(lián)系電話未填寫(xiě)詳細(xì)。④出院主要診斷未選擇當(dāng)前治療的疾病診斷。⑤出院診斷與病理診斷不符。⑥身份證號(hào)碼錯(cuò)誤或缺項(xiàng)。⑦出、入院日期與實(shí)際住院天數(shù)不符。⑧婚姻填寫(xiě)錯(cuò)誤。⑨醫(yī)師簽名不規(guī)范、漏簽。⑩ICD編碼錯(cuò)誤。(2)病歷中的問(wèn)題：①病程記錄不及時(shí)。②病程記錄簡(jiǎn)單、無(wú)分析。③三級(jí)查房不全。④死亡討論超過(guò)規(guī)定時(shí)間。⑤檢查和化驗(yàn)報(bào)告單缺失。⑥對(duì)于主要治療用藥劑量、次數(shù)、用法記錄不詳。⑦輸血記錄不詳細(xì)。(3)其他問(wèn)題：①院內(nèi)感染漏報(bào)。②藥物過(guò)敏漏填。③病例中需病人簽字部分漏簽等。

1.2 整改措施

1.2.1 成立病案組織管理體系 嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保證[1]，清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院成立了由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)親任組長(zhǎng)的管理委員會(huì)，委員會(huì)的組成包括業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員、病案室負(fù)責(zé)人、各臨床科室質(zhì)控員，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量實(shí)行四級(jí)監(jiān)控。病案管理委員會(huì)每月召開(kāi)一次會(huì)議，總結(jié)匯報(bào)當(dāng)月的病案質(zhì)量信息，對(duì)嚴(yán)重的醫(yī)療質(zhì)量缺陷病案進(jìn)行分析，并提出整改措施和獎(jiǎng)懲措施，并提出下一步工作計(jì)劃。

1.2.2 全員培訓(xùn) 對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員采取多種途徑的繼續(xù)教育，每月都由專(zhuān)職病案質(zhì)控員舉行病案講座，講解病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范知識(shí)及病案中普遍存在的問(wèn)題及注意事項(xiàng)，對(duì)新畢業(yè)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)，并且將病案質(zhì)量的好壞納入醫(yī)護(hù)人員的每年定期考核中。

1.2.3 法制意識(shí) 病案的缺陷或過(guò)失與法律責(zé)任追究和處理密切相關(guān)[2]。因此每年不定期的請(qǐng)法律專(zhuān)家對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行法律知識(shí)方面的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的法律認(rèn)識(shí)。

1.2.4 逐級(jí)管理，層層落實(shí) 科室是保證病案質(zhì)量的基礎(chǔ)，一份病歷完成后，先由經(jīng)治醫(yī)師自查，然后由科內(nèi)質(zhì)控員復(fù)查，再由科主任檢查簽字后送到病案室，最后由醫(yī)院指控專(zhuān)家檢查按“病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行打分評(píng)定，這樣既發(fā)揮了專(zhuān)家的傳幫帶作用，提高了醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平，又保證了病案的高質(zhì)量。

1.2.5 全程意識(shí) 除了對(duì)終末病案進(jìn)行打分、評(píng)比外，對(duì)環(huán)節(jié)病案采取每月不定期的抽查，發(fā)現(xiàn)未及時(shí)完成病程書(shū)寫(xiě)和醫(yī)師簽名不及時(shí)、醫(yī)患溝通忽視書(shū)面告知等問(wèn)題及時(shí)指出、改正，保證了病案的高質(zhì)量。

1.2.6 信息反饋 信息反饋是終末病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，每月病案室以墻報(bào)的方式公布當(dāng)月的優(yōu)秀病案及乙級(jí)病案，并提出每一份優(yōu)秀病案及乙級(jí)病案的優(yōu)缺點(diǎn)，要求每一位臨床醫(yī)師都要觀看并簽字，從而達(dá)到督促、提高的目的。

1.2.7 ICD編碼員的培訓(xùn) ICD編碼的準(zhǔn)確率直接影響到醫(yī)院的社會(huì)形象和經(jīng)濟(jì)效益。ICD編碼直接參與了醫(yī)院和社會(huì)的管理，因此清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院每年都派ICD編碼員到外面去進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，遇到問(wèn)題及時(shí)與專(zhuān)家進(jìn)行溝通，使ICD編碼員的業(yè)務(wù)水平不斷得到提高。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院三年來(lái)對(duì)病案質(zhì)量的整改措施，使病案質(zhì)量得到了很大提高，優(yōu)秀病案率（6.3%），甲級(jí)病案率（98.4%），乙級(jí)病案率下降了（1.5%），完全消滅了丙級(jí)病案，臨床醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量重視程度上升到了一個(gè)很高的境界。

3 討論

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中重要的一環(huán)，是醫(yī)、教、研的寶貴原始資料，它體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療管理水平的高低[3]。因此，努力提高病案質(zhì)量是非常重要的。本文重點(diǎn)介紹了醫(yī)院在加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量方面的一種體會(huì)：(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，并且要有專(zhuān)門(mén)的組織機(jī)構(gòu)管理。(2)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量的培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)病案書(shū)寫(xiě)的重要性，加強(qiáng)病案的法律觀念，這樣在不斷提高我院病案質(zhì)量的同時(shí)，也使我院的醫(yī)療管理質(zhì)量得到很大提高。(3)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中，切實(shí)的提高病案質(zhì)量的措施。

[1]程曉斌,余錫光,顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007,27（3）：47-49.

[2]宋楓,喬如麗,尹強(qiáng),等.加強(qiáng)病案管理，防范醫(yī)療糾紛[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2007,24（4）：36.

[3]弓彬,常青,弓學(xué)年.病案信息的意義及病案管理的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,14(5)：26-27.