田云平 李北平 馬興對(duì)

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州221000

隨著社會(huì)的發(fā)展，老年白內(nèi)障患者越來越多，老年人白內(nèi)障行晶體植入手術(shù)時(shí)，大部分醫(yī)院多采取局麻或是清醒鎮(zhèn)靜，患者痛苦較大，部分患者難以配合手術(shù)，限制了手術(shù)進(jìn)程；老年人因肝功能和心血管系統(tǒng)功能較差，缺氧和劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，在進(jìn)行晶體植入手術(shù)時(shí)，應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和避免呼吸抑制。因此，老年人行晶體植入術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師提出了更高的要求。鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的種類、劑量或給藥方式應(yīng)用不當(dāng)，患者可能出現(xiàn)呼吸抑制；探索一種簡(jiǎn)便、安全、有效的麻醉方式是麻醉醫(yī)生面臨的重要臨床課題。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感而無呼吸抑制以術(shù)中易于喚醒的臨床特點(diǎn)，增加圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)減少麻醉及鎮(zhèn)靜用藥[1]。本研究旨在觀察右美托咪定用于老年晶體植入術(shù)中的安全性和有效性，并與咪達(dá)唑侖作比較，以便其能更好的應(yīng)用于臨床麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013 年3～8 月收治的行晶體植入術(shù)患者92例，年齡50～80 歲，體重45～85kg ，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除對(duì)右美托咪定過敏、老年癡呆、患有精神疾病無法配合無心肺疾患并排除存在緩慢型心律失常的患者， 隨機(jī)均分為低劑量右美托咪定組（D1組）、中劑量右美托咪定組（D2組）、高劑量右美托咪定組（D3組）、咪達(dá)唑侖組（M組）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8h，禁飲4h。患者入室核對(duì)無誤后給予鼻氧管吸氧，氧流量2L/min，常規(guī)建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。D1組，DEX 0.4μg/kg，用生理鹽水稀釋成20mL，靜脈泵注10min； D2組，DEX 0.7μg/kg，給藥方法同D1組；D3組，DEX 1.0μg/kg，給藥方法同D1組；M 組手術(shù)開始前10 min 輸注咪達(dá)唑侖0.03mg/kg。

表1 各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸變化（±s）

表1 各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸變化（±s）

注：與T0 比較，﹟P＜0.05；與M比較，﹡P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T3 T4 MAP D1 98.20±6.32 93.40±6.45#* 93.40±6.79#* 93.40±6.79#* 97.40±5.83 D2 98.60±5.45 92.70±4.65#* 92.20±6.48#* 93.50±6.28#* 98.40±6.79 D3 98.40±6.79 93.40±5.56#* 93.20±6.87#* 93.40±6.25#* 3.40±6.56 M 98.50±5.96 98.70±6.04 98.60±6.15 98.40±6.78 98.30±7.02 HR D1 84.10±8.16 75.20±7.65#* 76.90±8.25#* 75.80±9.07#* 83.10±8.20 D2 83.70±8.47 74.10±8.23#* 75.30±9.05#* 73.40±8.87#* 83.60±8.15 D3 84.50±8.67 73.20±8.26#* 74.50±7.89#* 73.20±7.56#* 83.10±8.24 M 84.20±1.36 84.50±0.64 84.30±1.26 84.20±0.85 84.20±1.23 SpO2 D1 98.60±0.73 98.40±1.15 98.30±1.16 98.50±0.57 98.50±1.12 D2 98.30±1.54 98.80±0.42 98.50±0.65 98.80±0.46 98.30±1.23 D3 98.40±1.32 98.70±0.45 98.40±0.68 98.50±0.45 98.30±1.35 M 98.70±0.15 98.80±0.46 98.50±0.71 98.80±0.41 98.30±1.26

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)中采用Datex2Ohmeda 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄麻醉前（T0）、用藥后10 min（T1）、15 min（T2）、30 min （T3）、60min（T4）MAP、HR、RR 和SpO2，當(dāng)MAP 下降超過25%或HR 低于55 次/min，給予麻黃堿每次5mg或阿托品每次0.2mg。觀察三組的術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)（肢體活動(dòng)、術(shù)后譫妄）及醫(yī)師和患者滿意度（不滿意為0 分，非常滿意為10 分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

4組患者年齡、體重、術(shù)中輸液量以及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與麻醉前（T0）比較，T1、T2、T3三組患者M(jìn)AP、HR 有顯著性差異（P＜0.05），3組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。 D組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后譫妄的發(fā)生率、低于M組（P＜0.05）和M組（P＜0.05）。D組患者滿意度高于M組（P＜0.05）和M組（P＜0.05）。見表2。

表2 4組醫(yī)生和患者滿意度評(píng)分（±s）

表2 4組醫(yī)生和患者滿意度評(píng)分（±s）

注：與M組比較，aP＜0.05；與D1組比較，bP＜0.05

組別 n 肢體活動(dòng) 術(shù)后譫妄 醫(yī)生滿意度 患者滿意度D1 23 4 0 7.22±1.04 7.56±0.68 D2 23 2a 0ab 8.56±1.18ab 8.48±0.54ab D3 23 1ab 0ab 8.96±0.98ab 8.86±0.81ab M 23 10 6 6.83±1.37 6.32±0.72

3 討論

右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，屬咪唑類衍生物。與同屬α2腎上腺素受體（α2AR）激動(dòng)劑可樂定相比，其α2受體的選擇性（α2/α1為1 620∶1）遠(yuǎn)高于可樂定（α2/ α1為220∶1）[2]，效價(jià)比可樂定高3倍，且其半衰期短（僅為2h）。它具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感活動(dòng)的作用，而且不抑制呼吸。還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量的作用。藍(lán)斑核是其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的關(guān)鍵部位。有研究表明，右美托咪定因其鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動(dòng)的作用，又不產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，越來越多的應(yīng)用于門診手術(shù)，如纖維支氣管鏡檢查、神經(jīng)外科手術(shù)、心臟介入治療[3]。Demiraran等[4]通過對(duì)50例需行胃鏡檢查的患者鎮(zhèn)靜效果和安全性的比較，結(jié)果表明右美托咪定組內(nèi)鏡醫(yī)生的滿意度評(píng)分高于咪達(dá)唑侖組，該學(xué)者認(rèn)為右美托咪定比咪達(dá)唑侖更合適用于內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜。有研究表明，苯二氮類藥物可以促使譫妄形成，尤其是勞拉西泮和咪達(dá)唑侖[5]。右美托咪定并不與GABA受體結(jié)合，有可能減少譫妄的發(fā)生率。Maldonado等[6]比較了心臟手術(shù)患者術(shù)后使用右美托咪定，丙泊酚和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組譫妄的發(fā)生率（3%）明顯低于丙泊酚（50%）和咪達(dá)唑侖組（50%）。

老年白內(nèi)障患者行晶體植入手術(shù)時(shí)患者痛苦較大，如果鎮(zhèn)靜效果不好容易引起患者精神和神經(jīng)各方面強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，可擾亂血流動(dòng)力學(xué)，甚至發(fā)生心腦血管意外。所以對(duì)白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行麻醉是很有必要的，鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可能加重呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，而手術(shù)操作又占用了口咽通氣道，增加了麻醉的難度。過去常采用的鎮(zhèn)靜方法如咪達(dá)唑侖、丙泊酚、阿片類藥物單一使用或是復(fù)合使用[7]，但都存在不同的缺點(diǎn)。 右美托咪定單次給藥半衰期為2h，由于晶體植入手術(shù)時(shí)間常在1h左右，因此本研究采用術(shù)前單次給予右美托咪定的模式，既能發(fā)揮右美托咪定催眠、鎮(zhèn)痛的作用，減少麻醉藥用量，又能防止術(shù)后因持續(xù)泵注引起的蘇醒延遲。 有研究[8]發(fā)現(xiàn)右美托咪定有“協(xié)助鎮(zhèn)靜”，減少阿片類藥物用量，副作用少等優(yōu)點(diǎn)，Ashgan等[9-10]研究認(rèn)為非插管手術(shù)DEX常用的負(fù)荷劑量為0.4μg/kg、0.7μg/kg和1.0μg/kg，所以本研究分別選擇0.4μg/kg、0.7μg/kg 和1.0μg/kg DEX做為低劑量右美托咪定組、中劑量右美托咪定組和高劑量右美托咪定組。

綜上所述，0.7μg/kg 和1.0μg/kg右美托咪定0.7μg/kg泵注在老年人晶體植入術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好，副作用少，為老年患者晶體植入手術(shù)的麻醉提供參考。

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