董雙霞

浙江省溫州市中心醫(yī)院呼吸內科，浙江溫州 325000

非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是分枝桿菌屬內除結核分支桿菌復合群（結核分支桿菌、牛分支桿菌、非洲分支桿菌）和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌[1]。NTM 廣泛存在水、土、灰塵等自然環(huán)境及動物與鳥類中，NTM 肺病主要傳播途徑是經呼吸道吸入[2]。NTM 侵犯肺臟，稱之為NTM 肺病，為NTM 病中最常見的。近年來，由于獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。┝餍屑皩嶒炇覚z測手段提高等因素，NTM 肺病的發(fā)病率呈增多趨勢，在不少國家和地區(qū)已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題[3]。目前尚未見我國大樣本量的NTM 病流行病學調查資料，但我國歷次結核病流行病學調查資料顯示，NTM 分離率從1990 年的4.9%升至2000 年的11.1%，2010 年為22.9%，這基本反映出我國NTM 病呈明顯上升的態(tài)勢[4]。由于非結核分枝桿菌肺病進展緩慢，臨床表現和影像學無明顯特異性，容易誤診為肺結核或漏診?，F通過回顧性分析我院經臨床及細菌學分離、培養(yǎng)鑒定確診的10 例NTM 肺病的CT 特點，來提高臨床醫(yī)師對NTM 的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009 ～2013 年收治的非結核分枝桿菌肺病10例。在這組非結核分枝桿菌肺病的患者中，男4 例，女6 例，年齡45 ～76 歲，其中男患者2 例有COPD 病史，1 例患者基礎有支氣管擴張，1 例基礎有糖尿病而無基礎肺疾病，女性患者3例患者無基礎疾病，均為圍絕經期婦女，1 例患者既往肺結核，1 例患者有脊柱側彎合并COPD，1 例患者基礎有支氣管擴張。

1.2 方法

所有病例均有影像學檢查和病原學檢查，且診斷標準均參照2000 年中華醫(yī)學會結核病學分會發(fā)布的《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》及2007 年美國胸科學會（ATS）發(fā)布的《NTM 肺病診斷和治療指南》，有相應的呼吸系統(tǒng)癥狀和影像學改變并符合下列條件之一的患者，可診斷為NTM 肺病：（1）至少2 次同一菌種痰培養(yǎng)陽性；（2）至少1 次支氣管沖洗或灌洗液培養(yǎng)陽性；（3）肺活檢有典型分枝桿菌病的病理改變，肉芽腫性炎或抗酸桿菌陽性，且NTM 培養(yǎng)陽性，或有典型的分枝桿菌病的病理學改變，至少1 次痰或支氣管沖洗液培養(yǎng)陽性[5]。

2 結果

本組病例發(fā)病年齡平均為52 歲，影像學檢查發(fā)現肺內病變，并從標本中分離出分枝桿菌，本組患者送檢3 例患者送檢痰分支桿菌培養(yǎng)2 次陽性，6 例患者送檢灌洗液培養(yǎng)非結核分支桿菌，1 例患者行肺穿刺活檢見典型分枝桿菌病病理改變，且NTM 培養(yǎng)陽性。本組10 例非結核分枝桿菌肺病病例病灶位置分布特點：累及右肺的5 例（50%），累及左肺的3 例（30%），雙肺累及的2 例（20%），其中病灶分布于右上肺尖的5例（50%）。形態(tài)學特點如下：出現空洞（圖2）的8 例（80%），而位于肺尖后段的4 例（50%），靠近胸膜下的有6 例（75%）；空洞壁的形態(tài)上，薄壁的6 例（75%），厚壁的1 例（12%），空洞周邊有浸潤病灶的1 例（12%）。病變斑片狀滲出影有1 例（10%），出現纖維性變1 例（10%），結節(jié)影（圖5）5 例（50%），樹芽征（圖4）3 例（30%），其中9 例患者CT 上同時出現兩種以上影像學形態(tài)。本組病例中合并有支氣管擴張（圖1）的6例（60%），病灶沿支氣管播散的1 例（20%），肺門淋巴結腫大的2 例（20%），肺內病灶見有鈣化的1 例（10%）。出現胸膜增厚（圖3）的有7 例（70%），其中有1 例出現了胸積液。

圖1 箭頭所指為支氣管擴張征

圖2 箭頭所指為靠近胸膜的薄壁空洞

圖3 箭頭所指為胸膜增厚，及纖維條索影

圖1 、圖2、圖3 胸腔CT 患者為男性，76 歲，農民，經BALF 分支桿菌培養(yǎng)3+，影像學上可見多發(fā)支氣管擴張、薄壁空洞、胸膜增厚及纖維條索狀影多種形態(tài)混合存在

圖4 箭頭所指為樹芽征

圖5 箭頭所指為小結節(jié)影

圖4 、圖5 胸腔CT 患者為女性，55 歲，體健，送檢BALF培養(yǎng)緩慢生長非結核分枝桿菌，影像學上以兩肺多發(fā)結節(jié)影、樹芽征表現為主

3 討論

NTM 肺病的臨床表現、X 線影像學、PPD 試驗、病理學檢查都酷似肺結核，臨床上對兩者的鑒別診斷極為困難。但NTM 肺病也有一些特點：NTM 肺病好發(fā)于中老年人，且女性患病率高于男性，尤其是絕經期婦女最常見，大多數有肺部基礎疾病如COPD、支氣管擴張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺結核和肺泡蛋白沉著癥等，或免疫缺陷[4]。NTM 臨床表現與肺結核相似，但全身中毒癥狀輕，且咯血少見。NTM 與MTB 的菌體成分和抗原有其共同性，但NTM 的毒力較MTB弱，非結核分支桿菌（NTM）病與結核病有相似的病理，區(qū)別在于NTM 肺病干酪性壞死少見，組織反應較弱。本組病例中女性多于男性，為中年人或老年人，其中女性患者中無基礎疾病的絕經期婦女占多數，另大部分患者有基礎疾病，如COPD、支氣管擴張，1 例患者有脊柱側彎畸形，與文獻報道基本符合。

NTM 肺病的影像學表現多累及上葉尖段和前段，可有結節(jié)影、斑片狀及小斑片狀實變影、空洞影，支氣管擴張、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚等表現，且通常以多種形態(tài)病變混合存在[4]。在本組病例中，絕大部分患者有薄壁空洞，大部分患者有出現不同程度支氣管擴張表現，較少有支氣管播散；多位于上葉尖段，右肺病變多于左肺病變；肺門淋巴結腫大少，病灶鈣化少。本組病例出現胸膜增厚占大部分，但出現胸積液的病例較少。故與肺結核比較，NTM 肺病特點總結如下：（1）薄壁空洞（圖2），尤其是胸膜下空洞，周圍常少有實質性浸潤；（2）支氣管播散少見而常為鄰近局部擴展（圖1）；（3）病變部位鄰近胸膜明顯增厚（圖3）而胸腔滲液罕見。

目前尚無NTM 肺病治療方案和療程的統(tǒng)一標準。由于NTM 對大多數抗結核藥物呈原始耐藥[6]給臨床治療帶來了很大困難，所以因注意選擇多種藥物（如喹諾酮類、大環(huán)內酯類、氨基糖甙類加上部分抗結核藥物）聯(lián)合治療，一般選擇5 ～6 種藥物，NTM 病指南及相關文獻均未明確指出NTM肺病的療程，僅推薦療程至痰培養(yǎng)陰轉后12 個月。文獻報道，NTM 肺病多采用18 ～24 個月的治療方案[7-10]。

由于非結核分枝桿菌的臨床表現、體征、影像學表現無明顯特異性，容易誤診和漏診，從而延誤患者的及時治療，臨床上當患者接受正規(guī)抗結核治療無效而反復排菌的患者，影像學表現為結節(jié)影、小斑片影、空洞影、實變和支氣管擴張等多種病變形態(tài)同時存在，特別是出現近胸膜下薄壁空洞時，需考慮NTM 肺病，積極進行痰培養(yǎng)及菌種鑒定，減少漏診和誤診。

[1] 中華醫(yī)學會結核病學分會.非結核分支桿菌病診斷與處理指南[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（11）：650-653.

[2] 蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011：954-958.

[3] 唐神結，高文.臨床結核病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：700-709.

[4] 中華醫(yī)學會結核病學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（8）：572-580.

[5] 馬玙.關注非結核分枝桿菌肺病的診斷與治療[J].中華結核和呼吸雜志，2011，8：566-568.

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