劉湘萍 王 競 楊曉文 蘇春宏 張知非

1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江西萍鄉(xiāng) 337055；2.廣州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510150；3.首都醫(yī)科大學生理學與病理生理學系，北京100069

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa）是嚴重的妊娠并發(fā)癥之一，因產(chǎn)前診斷困難，可造成孕產(chǎn)婦大量出血，是子宮切除的重要原因，嚴重危及產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。目前產(chǎn)前診斷兇險型前置胎盤主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及內(nèi)鏡檢查。AFP特異性不高，內(nèi)鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結腸時。本研究主要探討彩超、MRI對兇險型前置胎盤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012 年9月于江西省萍鄉(xiāng)人民醫(yī)院及廣州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院就診，有剖宮產(chǎn)史，疑為兇險型前置胎盤的20例患者為觀察對象，年齡22～40歲，平均（29.5±4.0）歲。

1.2 實驗方法

采用自身對照的方法，分別進行彩超及MRI檢查，最終行手術和病理檢查確診。彩超檢查采用美國通用GEVG30 四維彩超機，腹部探頭頻率3.5～5.5MHz。觀察胎盤后間隙及胎盤實質和周圍血流情況，檢測胎盤實質內(nèi)及胎盤后方血流信號，分析有無從胎盤垂直進入子宮肌層的血流信號，同時記錄血流頻譜最高血流速度（Vmax）、舒張末期流速（Vmin）及收縮期最大流速與舒張末期流速比值（S/D）、阻力指數(shù)RI。MRI檢查采用SIEMENS Magnetom Harmony T磁共振成像儀，孕產(chǎn)婦取仰臥位，均行常規(guī)SE序列T1加權成像，T2加權成像及STIR序列掃描。兇險型前置胎盤的超聲及MRI診斷參考已發(fā)表的文獻[1]。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 彩超、MRI診斷兇險型前置胎盤結果比較

2 結果

2.1 手術或病理（金標準）、彩超、MRI的診斷結果

經(jīng)手術或病理證實20例患者中兇險型前置胎盤共8例。（1）彩超組：示兇險型前置胎盤陽性5例，其中1例經(jīng)手術與病理證實為非兇險型前置胎盤，陰性15例，其中3例經(jīng)手術與病理證實為兇險型前置胎盤，均為后壁的胎盤植入，即誤診1例，漏診3例。（2）MRI組：示陽性8例，其中1例經(jīng)手術與病理證實為非兇險型前置胎盤，陰性12例，其中1例經(jīng)手術與病理證實為兇險型前置胎盤，即誤診1例，漏診1例。

2.2 彩超和MRI診斷兇險型前置胎盤比較

MRI對兇險型前置胎盤的診斷指數(shù)為75.3%，高于彩超組的53.4%，但差異無統(tǒng)計學意義，與手術或病理診斷（金標準）比較，Kappa值分別為0.762和0.718均＞0.4，可知兩者與金標準有一致性，可作為產(chǎn)前診斷的方法之一。各項評價指標如陽性預測值的差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討論

兇險型前置胎盤最早于1993年由Chattopadhyay報道，目前定義為： 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者[2]。兇險型前置胎盤常發(fā)生胎盤植入，是產(chǎn)前、產(chǎn)后出血的主要原因，極易導致產(chǎn)科嚴重出血、凝血功能異常、子宮切除困難、膀胱和腸道損失，甚至死亡，嚴重危及孕產(chǎn)婦的健康[3-4]。因兇險型前置胎盤而行需行子宮切除術的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術病例的40%～60%[4-6]。研究表明，產(chǎn)前明確診斷和術中正確處理是減少兇險型前置胎盤產(chǎn)后大出血和子宮切除，保證孕產(chǎn)婦安全的關鍵。

目前產(chǎn)前診斷兇險型前置胎盤主要有彩超、磁共振（MRI）、血清甲胎蛋白（AFP）及內(nèi)窺鏡檢查。因為胎兒畸形或胎盤出血均可導致孕產(chǎn)婦血清AFP增高，因此AFP缺乏特異性。內(nèi)窺鏡檢查僅適用于胎盤植入累及膀胱或乙狀結腸時。因此彩超、磁共振（MRI）在兇險型前置胎盤產(chǎn)前診斷中的價值和意義值得深入研究。

兇險型前置胎盤發(fā)生原因是由于剖宮產(chǎn)而引起子宮內(nèi)膜間質蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產(chǎn)手術中切口縫合錯位或感染、導致的愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時孕囊通過瘢痕上的微小裂隙進入肌層[7]。彩超能觀察胎盤實質及血流情況，但對于胎盤浸潤子宮肌層的深度估計存在限制。其診斷兇險型前置胎盤的要點主要有：（1）廣泛及局灶胎盤實質內(nèi)存在腔隙血流；（2）胎盤與子宮肌層接觸的地方有異常血流；（3）胎盤與子宮肌層或宮頸組織之間界線不清，缺乏蛻膜區(qū)域；（4）非胎盤組織內(nèi)可見明顯靜脈叢；（5）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管[8]。MRI能多平面成像，組織分辨率高，對血流敏感，易鑒別胎盤滯留與粘連，能使絨毛膜和低蛻膜、胎盤和子宮肌層形成鮮明對比[9]，能夠明確胎盤與子宮的關系，但檢查費用比較昂貴。兇險型前置胎盤表現(xiàn)為胎盤組織呈“三角形 ”“結節(jié)狀”“蘑菇狀”侵入肌層，結合帶局部變薄或中斷[10]。Maldjian將兇險型前置胎盤的MRI表現(xiàn)分成四型：0型，子宮肌壁厚度和形態(tài)正常；1型，子宮肌壁局部變薄未被胎盤侵入；2型：子宮肌壁局部被胎盤組織侵入；3型：胎盤組織穿透子宮肌層，侵犯膀胱等相鄰組織結構[11]。

我們應用彩超、MRI進行兇險型前置胎盤的診斷研究后發(fā)現(xiàn)，這2種方法Youden指數(shù)均大于0.70，對兇險型前置胎盤均具有診斷價值，兩者的Kappa值大于0.7，與金標準均具有高度的一致性。彩超能觀察胎盤后血流狀況，但當胎盤位于子宮后壁時，可影響其對胎盤后血流的觀察，造成假陰性。而MRI多平面成像，不受此限制。MRI對兇險型前置胎盤的診斷指數(shù)（75.3%）高于彩超（53.4%），主要表現(xiàn)在敏感性高，漏診率減少，但差異無統(tǒng)計學意義。雖然MRI所需的費用比較高，但MRI能直觀的表明胎兒、胎盤、肌層三者之間的關系，可以為手術提供指導，減少術中的出血量，我們認為在有條件的醫(yī)院對彩超診斷不明確患者，可聯(lián)合MRI檢查，有望提高兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷率，為臨床治療提供參考信息。

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