劉 鋒 鐘麗球

1.廣西玉林市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西玉林 537000；2.廣西玉林市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)部，廣西玉林 537000

支氣管擴(kuò)張與哮喘均是臨床工作中呼吸系統(tǒng)較為常見的疾病，其臨床特點(diǎn)存在較大區(qū)別，支氣管擴(kuò)張容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染，而哮喘則可以引發(fā)氣道的阻塞、痙攣，對(duì)支氣管擴(kuò)張的癥狀有一定的刺激作用，兩種疾病可以相互影響、相互作用，是病情加重[1]。因此當(dāng)兩種疾病合并出現(xiàn)時(shí)治療的難度較高，實(shí)施常規(guī)呼吸系統(tǒng)臨床治療措施較難取得理想的療效[2]。目前對(duì)于支氣管擴(kuò)張并發(fā)哮喘的臨床研究報(bào)道較少，其發(fā)病機(jī)制尚沒有完全明確，本研究通過對(duì)我院該類患者在常規(guī)使用抗菌、化痰及β2受體激動(dòng)劑進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素類藥物靜脈注射、霧化吸入聯(lián)合治療，并輔助以物理治療，觀察其臨床治療效果，以作參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年3月～2013年2月收治的支氣管擴(kuò)張并哮喘患者36例，其中男19例，女17例，年齡26～63歲，平均年齡（45.8±8.1）歲，病程時(shí)間4～12年。

所有患者具有長期咳嗽、有濃痰等典型的支氣管擴(kuò)張臨床癥狀及體征，患者痰液靜置分層（下層見膿性物、中層見黏液、上層見泡沫）；臨床檢查肺部可聞及干、濕啰音；影像學(xué)檢查可見支氣管管腔擴(kuò)大、管壁增厚（CT檢查），同時(shí)遠(yuǎn)端支氣管呈現(xiàn)囊狀或柱狀擴(kuò)張（支氣管造影）；同時(shí)伴隨明顯的哮喘臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)彌漫性的散在呼氣喘鳴音，并多有家族性或個(gè)人的既往過敏史。排除已經(jīng)診斷出的其他呼吸道疾病、心肺聯(lián)合疾病患者，合并有嚴(yán)重的心肌疾病或肝、腎等主要器官功能障礙患者，伴發(fā)其他嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病或急性感染患者，以及妊娠期、哺乳期婦女[3-6]。本次實(shí)驗(yàn)前所有患者均充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與，并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

所有患者經(jīng)確診入組后使用抗菌藥物、化痰藥物及β2受體激動(dòng)劑等進(jìn)行常規(guī)治療，藥物用量根據(jù)患者病情及臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)具體調(diào)整。治療同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素類藥物，使用甲基強(qiáng)的松龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20080284，40mg/支）混懸液注射劑進(jìn)行靜脈注射，40mg/次、1次/d，共治療3d；以及使用布地奈德混懸液（Astra Zeneca Pty Ltd，H20090903，1mg/2mL）混懸液注射劑進(jìn)行霧化吸入，1mg混懸液融入3mL生理鹽水，使用高流量氧噴射霧化進(jìn)行吸入，吸入時(shí)間15min/次、2次/d。同時(shí)應(yīng)用以無創(chuàng)正壓通氣及纖維支氣管鏡下吸痰等進(jìn)行物理輔助治療。

表1 患者治療前后臨床癥狀、體征情況對(duì)比（±s）

表1 患者治療前后臨床癥狀、體征情況對(duì)比（±s）

注：通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者治療前后臨床癥狀、體征情況，#P＜0.05

組別 n 咳嗽 咳痰 咳血 氣促 發(fā)熱 總分治療前 36 3.27±0.37# 3.42±0.41# 1.31±0.28# 3.96±0.43# 1.00±0.11# 12.58±3.15#治療后 36 1.08±0.16 1.10±0.23 0.28±0.10 2.17±0.35 0.00 4.65±0.82 t 7.269 9.846 8.711 5.473 17.254 12.817 P 0.015 0.009 0.011 0.036 0.002 0.004

表2 患者治療前后肺功能情況對(duì)比（±s）

表2 患者治療前后肺功能情況對(duì)比（±s）

注：通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者治療前后肺功能情況對(duì)比，#P＜0.05

組別 n FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%） Raw（%） Gaw（%）治療前 36 2.16±0.18# 1.68±0.27# 59.86±3.25# 517±82# 23.49±5.18#治療后 36 2.53±0.24 2.54±0.30 67.95±3.09 184±35 87.86±10.54 t 5.437 8.716 6.256 16.472 11.524 P 0.041 0.015 0.024 0.002 0.006

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后的臨床癥狀、體征，進(jìn)行痰涂片實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等，檢測肺功能各項(xiàng)指標(biāo)水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。

臨床癥狀、體征積分為[7]：咳嗽，按每日出現(xiàn)次數(shù)積分，0分、0次，1分、＜5次，2分、5～10次，3分、10～20次，4分、＞20次；咳痰，按每日咳痰容積積分，0分、無痰，1分、＜5mL，2分、5～10mL，3分、10～20mL，4分、＞20mL；咳血，按每日咳血容積積分，0分、無痰，1分、＜5mL，2分、5～10mL，3分、10～20mL，4分、＞20mL；氣促，按每分鐘呼吸頻率積分， 1分、14～18次，2分、19～20次，3分、21～25次，4分、＞25次；發(fā)熱，按患者體溫積分，0分、無發(fā)熱，1分、有發(fā)熱但＜38℃，2分、38～39℃，3分、超過39℃。

肺功能檢測指標(biāo)包括FVC（用力肺活量）、FEV1（第1秒用力呼氣量）、FEV1/FVC、Raw（氣道阻力）以及Gaw（氣道傳導(dǎo)率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所得數(shù)據(jù)使用SPSS軟件17.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)可信區(qū)間95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者治療前后的臨床情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有入組患者在治療后臨床癥狀及體征均有明顯的緩解，痰液涂片實(shí)驗(yàn)室檢查中嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）從（8.49±1.38）%減少到（3.52±2.18）%，肺功能檢測各項(xiàng)指標(biāo)水平（FVC、 FEV1、FEV1/FVC、Raw以及Gaw）均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

3 討論

支氣管擴(kuò)張與哮喘在呼吸內(nèi)科臨床上均具有較高的發(fā)病率，切隨著現(xiàn)代城市化建設(shè)的快速發(fā)展與環(huán)境的惡化，呼吸道疾病的發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢。支氣管擴(kuò)張并哮喘屬于呼吸道疾病中較為特殊的氣道慢性炎癥，該病的發(fā)病原因與機(jī)制尚未完全明確，以往臨床常針對(duì)病癥采用常規(guī)呼吸道用藥進(jìn)行治療[8]。

但支氣管擴(kuò)張通常會(huì)出現(xiàn)肺部的反復(fù)感染，導(dǎo)致黏膜上皮遭到破壞，氣道自潔能力減弱，支氣管阻塞、痙攣，在合并哮喘發(fā)作后，分泌物在支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)滯留，排出較難，降低抗生素等藥物效果，無法有效的控制炎癥，進(jìn)一步使支氣管擴(kuò)張病情加重；同時(shí)支氣管擴(kuò)張也會(huì)導(dǎo)致氣道更為不穩(wěn)定，增加細(xì)菌感染機(jī)會(huì)，容易促進(jìn)哮喘的產(chǎn)生。因此這兩種呼吸道疾病合并時(shí)治療難度較高，臨床上主要治療目的為控制感染、緩解氣道痙攣、通暢呼吸道、排除痰液等，但實(shí)施常規(guī)的呼吸道用藥很難達(dá)到良好的臨床效果[9]。

臨床上對(duì)這兩種疾病雖然都有其相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)支氣管擴(kuò)張合并哮喘時(shí)常會(huì)被誤診或忽視哮喘的病情，因?yàn)橄谂R床上可出現(xiàn)多種表現(xiàn)，且復(fù)雜而不典型，而支氣管擴(kuò)張的臨床癥狀及體征通常較為明顯，如出現(xiàn)咳嗽、喘息等哮喘癥狀常被誤作為支氣管擴(kuò)張所致的肺部感染引發(fā)癥狀，因此在臨床上對(duì)該病需要仔細(xì)觀察、加強(qiáng)鑒別，以免發(fā)生誤診而延誤病情[10]。

β2受體激動(dòng)劑可以通過影響腺苷酸環(huán)化酶進(jìn)而使鈣離子泵激活，以增加鈣離子外流，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子儲(chǔ)量，可直接作用于終末支氣管及小氣道的平滑肌，使其舒張進(jìn)而解除痙攣、擴(kuò)張小氣道，促進(jìn)痰液的排出。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的局部抗炎能力，可以阻止、降低過敏介質(zhì)的釋放及其功能，對(duì)過敏原進(jìn)行抑制，同時(shí)可以收縮微小血管，以減少炎性滲出及水腫，使毛細(xì)血管擴(kuò)張對(duì)炎癥細(xì)胞形成抑制，避免其向炎癥的部位移動(dòng)。部分學(xué)者認(rèn)為使用糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致局部的感染出現(xiàn)擴(kuò)張，但有相關(guān)研究表明，地塞米松在對(duì)白細(xì)胞凋亡產(chǎn)生作用時(shí)，縮短嗜酸性粒細(xì)胞的凋亡時(shí)間，同時(shí)延長T細(xì)胞的凋亡時(shí)間，而引發(fā)哮喘、維持氣道炎癥的主要效應(yīng)細(xì)胞是嗜酸性粒細(xì)胞，因此糖皮質(zhì)激素有利于氣道及肺部的抗損傷機(jī)制。

支氣管擴(kuò)張患者的營養(yǎng)情況通常較差，全身使用抗生素雖然對(duì)機(jī)體的抵抗能力有所促進(jìn)，但在病灶局部無法達(dá)到有效濃度，使得肺部感染無法得到快速有效的控制，同時(shí)氣道分泌物的長期滯留也對(duì)抗生素等藥物藥效的發(fā)揮產(chǎn)生不利影響。這就需要盡快對(duì)氣道的分泌物予以清除，維持呼吸道的暢通，增加通氣量并提高抗生素應(yīng)用效率及局部效果。

在治療方式的選擇上，霧化吸入的應(yīng)用極大的提高了藥物的利用效率及針對(duì)性，這種給藥途徑可以將濃度較高的藥物快速而直接的送至靶器官，使病灶局部維持較高的藥物濃度，起效迅速且效果較好，同時(shí)顯著降低了其他器官、組織內(nèi)藥物濃度，有效的減少了藥物對(duì)機(jī)體其他部位的傷害及不良反應(yīng)。而物理治療措施的輔助性應(yīng)用也對(duì)緩解臨床癥狀具有顯著的促進(jìn)作用，無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸機(jī)的應(yīng)用可以有效增大患者通氣量，而纖維支氣管鏡下吸痰能夠幫助患者有效排痰，使得藥物藥效得以充分的發(fā)揮，臨床治療效果更為顯著。

本研究結(jié)果表明，所有入組患者在治療后臨床癥狀及體征均有明顯的緩解，痰液涂片實(shí)驗(yàn)室檢查中EOS從（8.49±1.38）%減少到（3.52±2.18）%，肺功能檢測各項(xiàng)指標(biāo)水平（FVC、FEV1、FEV1/FVC、Raw以及Gaw）均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者臨床治療難度較高，我院通過對(duì)其進(jìn)行多途徑、多機(jī)制聯(lián)合用藥治療并輔以物理治療，能夠有效的緩解其臨床癥狀，改善患者肺功能情況與病情，具有理想的臨床應(yīng)用效果與價(jià)值。

[1] 胡清華,嚴(yán)利華,王夢奇，等.重癥支氣管哮喘合并多器官功能障礙綜合征的中西醫(yī)結(jié)合救治[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（3）：180-181.

[2] 周孟恩,戰(zhàn)波.支氣管擴(kuò)張合并哮喘患者靜脈應(yīng)用激素的療效及安全性觀察[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2013，23（2）：695-696.

[3] 肖毅華.孟魯司特聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘40例療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（30）：6550.

[4] 阿麗菲拉,黃霞.吸入激素治療支氣管擴(kuò)張合并哮喘的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（6）：51-52.

[5] 戴元榮,丁敏嬌.支氣管哮喘中支氣管擴(kuò)張的伴發(fā)情況及臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（20）：3548-3550.

[6] 林艷華.COPD與支氣管哮喘合并COPD在肺通氣功能、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、氣道阻力的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（1）：53-54.

[7] 高燕,包敏.支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘28例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（7）：46，48.

[8] 歐陽遠(yuǎn)輝.激素吸入治療對(duì)支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘的臨床分析研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，8（31）：177-178.

[9] 孫安鳳,許力軍,錢東華，等.硫酸特布他林聯(lián)合布地耐德對(duì)支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘患者的臨床反應(yīng)性[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2007，24（2）：719-721.

[10] 彭丹,侯欣.支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘32例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（7）：810-811.