沈曉麗 林賽梅 韓莉莉 賴 力 陳 點(diǎn) 王堯城 劉小晴 浦曉東

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省心血管病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州350001

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定心絞痛（UA）。近年來，ACS的發(fā)生率不斷升高，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。心肌產(chǎn)生的肌鈣蛋白T（cTnT）組織特異性高，于心肌受損時(shí)在血中迅速升高而達(dá)到檢測(cè)的敏感性[2]，可作為ACS早期診斷、療效觀察和預(yù)后判斷的獨(dú)立指標(biāo)[3-4]。危急值是指某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如能給予及時(shí)、有效的治療，可能挽救患者生命，否則也可能會(huì)出現(xiàn)不良后果。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及其曲線下面積可作為某一診斷方法準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的指標(biāo)，通過對(duì)同一疾病的多種診斷試驗(yàn)分析比較，這些指標(biāo)可幫助臨床篩選出最佳診斷方案[5]。本研究以ACS患者為研究對(duì)象，探討cTnT-hs診斷ACS及其危急值的最佳醫(yī)療決定水平，為臨床采取及時(shí)有效的干預(yù)或治療措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～6月在福建省立醫(yī)院就診且診斷明確的ACS患者（包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者）307例作為ACS組，其中男236例，女71例，平均年齡（70.6±13.1）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年ACC/AHA診療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎、腎功能衰竭、心力衰竭、心臟挫傷、肺栓塞、膿毒癥、藥物引起的心臟毒作用等可能引起心肌肌鈣蛋白（cTN）升高的非缺血性因素和不確定心肌損傷患者。選取同期來我院健康體檢者550 例做為正常對(duì)照組，其中男325 例，女225 例，平均年齡（66.9±6.4）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

晨起空腹抽取肘靜脈血5mL，分別置于EDTA或肝素抗凝管中，靜置后以3000轉(zhuǎn)/min離心10min，分離血漿待測(cè)。

高敏肌鈣蛋白T（cTnT-hs）測(cè)定：采用Elecsys 2010（羅氏公司，德國）及其試劑盒以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTnT-hs，其說明書參考值上限（第99分位點(diǎn)）為0.014ng/mL。

高敏肌鈣蛋白I（cTnI-hs）測(cè)定：采用ADVIA Centaur CP全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（Siemens公司，德國）以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTnI-hs，儀器和實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。以cTnI-hs濃度為0.1μg/L作為ACS的診斷cutoff值，以1μg/L為ACS危急值的cutoff值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均（±s）來表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

cTnT-hs測(cè)定結(jié)果以ROC曲線分析，計(jì)算曲線下面積。cTnI-hs測(cè)定的cutoff值、敏感度和特異度從ROC曲線上獲得，計(jì)算陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值、正確診斷指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 cTnT-hs診斷ACS cutoff值的界定

cTnT-hs在ROC曲線下面積為0.912 （圖1）；當(dāng)cutoff值 分 別 為 0.010、0.014、0.020、0.025、0.030、0.035、0.040、0.045及0.050ng/mL時(shí)，cTnT-hs測(cè)定的敏感度、特異度、正確診斷指數(shù)見表1。由表1可見，當(dāng)選擇0.030ng/mL作為診斷ACS 的cutoff值時(shí)，cTnT-hs的敏感度、特異度較高，且正確診斷指數(shù)最高。計(jì)算其陰性預(yù)測(cè)值為92.6%，陽性預(yù)測(cè)值為94.4%；若選擇0.014 ng/mL作為診斷ACS cutoff值，其敏感度雖高達(dá)96.7%，但特異度和正確診斷指數(shù)僅為46.5%和0.441。

圖1 cTnT-hs 診斷ACS ROC曲線

2.2 cTnT-hs 對(duì)ACS診斷危急值的界定

cTnT-hs在ROC曲線下面積為0.927（圖2）；當(dāng)cutoff值 分 別 為 0.10、0.15、0.20、0.25、0.30、0.35、0.40、0.45及0.50ng/mL時(shí)，cTnT-hs測(cè)定的敏感度、特異度、正確診斷指數(shù)見表1。由表1可知，當(dāng)選擇0.10ng/mL作為危急值cutoff值時(shí)，cTnT-hs的敏感度、特異度較高，且正確診斷指數(shù)最高。計(jì)算陰性預(yù)測(cè)值為89.3%，陽性預(yù)測(cè)值為86.5%。

表1 不同cutoff值下cTnT-hs診斷ACS的評(píng)價(jià)指標(biāo)（n=857）

圖2 cTnT-hs診斷ACS危急值ROC曲線

表2 不同cutoff值下cTnT-hs診斷ACS危急值的評(píng)價(jià)（n=857）

3 討論

心臟標(biāo)志物是指在血液循環(huán)中能夠敏感、特異的反映出心臟或心血管異常的生化指標(biāo)，可作為篩查、診斷、判斷預(yù)后的標(biāo)志。上個(gè)世紀(jì)90年代以來，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，與心血管疾病有關(guān)的高度特異性和敏感性的心臟標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)如心肌肌鈣蛋白（cTnI/T）、腦利鈉肽（BNP/NT-proBNP）、缺血修飾白蛋白（IMA）、髓過氧化物酶（MPO）等陸續(xù)問世，新的心臟標(biāo)志物的正確應(yīng)用，為臨床早期準(zhǔn)確診斷、指導(dǎo)治療決策起到了革命性的作用[6-13]。

近年來許多研究對(duì)cTn的臨床診斷價(jià)值及檢測(cè)方法評(píng)價(jià)進(jìn)行探討，如何確定心肌梗死（MI）和cTn參考范圍上限值也經(jīng)歷了一個(gè)變化的過程。1999年，IFCC（國際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟）和NACB（美國臨床生化學(xué)會(huì) ）的有關(guān)文件分別認(rèn)為：cTn應(yīng)選擇兩個(gè)臨界值：（1）超過低臨界值（健康人群測(cè)定值的第97.5百分位值）表明存在心肌損傷；（2）大于高臨界值（符合WHO有關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的檢測(cè)值）則應(yīng)考慮MI的診斷。2000年，ESC/ACC文件對(duì)MI重新定義，提出：cTn的參考范圍上限值應(yīng)取健康人群測(cè)定值的第99百分位值作為單一的臨界點(diǎn)，以減少診斷心肌損傷的假陽性率。2007年，由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）及世界心臟聯(lián)盟（WHF）共同發(fā)布了心肌梗死通用定義第2版，強(qiáng)調(diào)心肌梗死可由不同臨床情況所致，被WHO正式采納。2012年， ESC/ ACCF/AHA/WHF共同發(fā)布了心肌梗死通用定義第3版[14]，重點(diǎn)在心肌梗死診斷的細(xì)節(jié)上進(jìn)行更新，提出將更為敏感的心臟標(biāo)志物檢測(cè)方法與更為精確的的影像學(xué)手段有機(jī)結(jié)合來區(qū)分心肌梗死與心肌損傷。

由于新的高敏感性cTn檢測(cè)進(jìn)入臨床，可檢測(cè)出cTn小幅升高，且非缺血性因素和不確定心肌損傷也可出現(xiàn)這一現(xiàn)象，給臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)人員對(duì)于ACS診斷閾值及其危急值界定帶來困惑。

本研究應(yīng)用SPSS11.5軟件描繪cTnT-hs 診斷ACS及其危急值的ROC曲線。ROC曲線是描繪某種測(cè)定方法的診斷敏感性和特異性關(guān)系的曲線，在評(píng)價(jià)測(cè)定方法的準(zhǔn)確性與精密度時(shí)，僅將敏感性或特異性一方作為指標(biāo)進(jìn)行探討是沒有意義的，因此，必須將兩者同時(shí)分析。ROC曲線以敏感性為縱軸，以（1－特異性）為橫軸作圖得到。通過ROC分析可對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)Swets的判斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，面積在0.5以下，說明沒有診斷價(jià)值；面積在0.5～0.7之間有較低的準(zhǔn)確性；面積在0.7～0.9之間有較高的準(zhǔn)確性；面積＞0.9則說明準(zhǔn)確性高。

本研究結(jié)果表明，當(dāng)選擇cTnT-hs 0.03ng/mL（或30pg/mL）作為診斷ACS cutoff值時(shí)，ROC曲線下面積為0.912，敏感度為89.6%，特異度為83.8%，陰性預(yù)測(cè)值為92.6%，陽性預(yù)測(cè)值為94.4%，正確診斷指數(shù)為0.734，其綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)最佳。若選擇0.014ng/mL作為診斷ACS cutoff值，其敏感度雖高達(dá)96.7%，但特異度和正確診斷指數(shù)僅為46.5% 和0.441。若選擇0.05ng/mL作為診斷ACS cutoff值，其雖特異度達(dá)到94.3%，但敏感度和正確診斷指數(shù)僅為44.6%和0.389。

本研究結(jié)果還表明，當(dāng)選擇cTnT-hs 0.10ng/mL（或100 pg/mL）作為ACS危急值的cutoff值時(shí)，ROC曲線下面積為0.927，敏感度為90.9%，特異度為87.9%，陰性預(yù)測(cè)值為89.3%，陽性預(yù)測(cè)值為86.5%，正確診斷指數(shù)為0.788，其綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)最佳。若選擇0.3ng/mL作為ACS危急值的 cutoff值時(shí)，其雖特異度高達(dá)98.5%，但敏感度和正確診斷指數(shù)僅為52.3%和0.508。

綜上所述，cTnT-hs是診斷ACS敏感而特異的生化指標(biāo)，且具有較高的陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值，當(dāng)cutoff值為0.03ng/mL時(shí)，cTnT-hs診斷ACS的綜合評(píng)價(jià)最佳；當(dāng)cutoff值為0.10ng/mL時(shí)，cTnT-hs界定ACS危急值的綜合評(píng)價(jià)最佳。

[1] Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction [J].Circulation，2007，116：2634-2653.

[2] Twerenbold R，Reichlin T，Mueller C.Clinical application of sensitive cardiac troponin assays：potential and limitations[J].Biomark Med，2010，4：395-401.

[3] Katus HA，Remppis A，Looser S，et al.Enzyme linked immunoassay of cardiac troponin T for the detection of acute myocardial infarction in patients[J]. Mol Cell Cardiol，1989，21（7）：1349-1353.

[4] Evangelos G，Kerstin K，Klaus H，et al.Analytical validation of a high senditivity cardiac troponin T assay [J].Clin Chem，2010，56：254-261.

[5] 張克堅(jiān)，楊振華.應(yīng)用ROC曲線圖評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床準(zhǔn)確性[J].臨床檢驗(yàn)信息，1998，5：105-111.

[6] 沈曉麗，潘棱，林立芳，等.心臟肌鈣蛋白I測(cè)定在心血管疾病診斷中的初步應(yīng)用[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)雜志，1998，2（5）：255-257.

[7] Giannitsis E，Spanuth E，Horsch A，et al.High-sensitivity cardiac troponin T and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality in stable coronary artery disease：results from the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health （LURIC） study[J].Clin Chem Lab Med，2013，51（10）：2019-2028.

[8] Takahashi EA，Moran SE，Hayashi MS，et al.Brain-type natriuretic peptide and right ventricular end-diastolic volume index measurements are imprecise estimates of circulating blood volume in critically ill subjects[J].J Trauma Acute Care Surg，2013，75（5）：813-818.

[9] Lepoutre T，Rousseau MF，Ahn SA，et al.Measurement Nt-proBNP circulating concentrations in heart failure patients with a new point-of-care assay[J].Clin Lab，2013，59（7-8）：831-835.

[10] Bar-Or D，Lau E，Winkler JV.A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia-a preliminary report[J].J Emerg Med，2000，19：311-315.

[10] Shen XL，Lin CJ，Han LL，et al.Assessment of Ischemia-modified albumin levels for emergency room diagnosis of acute coronary syndrome[J].Int J Cardiol，2011，149（3）：296-298.

[12] Han L，Shen X，Pan L，et al.Aminobenzoic acid hydrazide， a myeloperoxidase inhibitor，alters the adhesive properties of neutrophils isolated from acute myocardial infarction patients[J].Heart Vessels，2012，27：468-474.

[13] 潘棱，沈曉麗，鄭樂民，等.探討髓過氧化物酶酶與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的關(guān)系[J].心血管康康醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（6）：579-581.

[14] Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al.Third universal definition of myocardial infarction[J].Circulation，2012，126（16）：2020-2035.

[15] Swets JA.Measuring the accuracy of diagnostic systems[J].Science，1988，240： 1285-1293.