孫 燕，任志明

（河北省青縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北青縣062650）

·臨床研究·

中小起始劑量胺碘酮治療老年心力衰竭合并室性心律失常63例分析

孫 燕，任志明

（河北省青縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北青縣062650）

心力衰竭，充血性；心律失常；胺碘酮

胺碘酮是目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗心律失常藥物之一，對于有器質(zhì)性心臟病同時伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者，在積極治療原發(fā)病、控制促發(fā)因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)用胺碘酮可使總病死率下降。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速很可能是惡性心律失常的先兆，藥物治療以胺碘酮為首選，可預(yù)防或減少發(fā)作。由于胺碘酮的藥效學(xué)、電藥理學(xué)及藥代動力學(xué)有諸多復(fù)雜的特征，針對不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求。國內(nèi)外沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量。老年、女性、重癥心力衰竭者相對用藥耐量小。本研究旨在探討以中小起始劑量的胺碘酮治療老年人心力衰竭合并室性心律失常的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年6月—2012年6月在我科門診就診和住院患者127例，均為老年充血性心力衰竭合并室性心律失常。其中缺血性心肌病95例，高血壓性心臟病21例，擴張型心肌病9例，心臟瓣膜病2例（除外重度二尖瓣及主動脈瓣病變）。入選患者的24h動態(tài)心電圖結(jié)果，平均心率≥60次/min，室性早搏103例（81.1％），成對室早109例（85.8％），室速（非持續(xù)性室速）92例（72.4％），無Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。全部患者心功能Ⅱ～Ⅳ級。超聲心動圖，左心射血分數(shù)≤40％。胸部X線片除肺瘀血外無明顯原發(fā)性肺部疾病。無甲狀腺功能亢進及減弱。將患者隨機分為觀察組63例，男性31例，女性32例，年齡66～78歲，平均（71.2±5.1）歲；對照組64例，男30例，女性34例，年齡67～78歲，平均（71.0±3.0）歲。2組性別、年齡、心律失常情況、心功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義

（P＞0.05）。

1.2 方法：入院后均常規(guī)抗心力衰竭治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及心臟病基礎(chǔ)治療，左心室擴大者加服地高辛，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。對于心功能Ⅳ級者待心功能改善后，或心功能Ⅲ級以下入院者，無β受體阻滯劑的禁忌證時均常規(guī)應(yīng)用美托洛爾治療。觀察組選擇胺碘酮的起始劑量為200mg，2次/d，5～7d；改為200mg，1次/d，維持治療。對照組按指南常規(guī)應(yīng)用，即起始200mg，3次/d，5～7d；改為200mg，2次/d，5～7d；改為200mg，1次/d，維持治療。用藥期間開始第1周每2～3d復(fù)查1次心電圖，之后每1周復(fù)查1次心電圖，觀察其心律失常情況及Q-T間期變化。用藥1、2、3個月時分別復(fù)查24h動態(tài)心電圖1次，并綜合評價患者心功能情況。用藥3個月時隨訪甲狀腺功能、肝功能、胸部X線片。并于治療3個月時評價療效。

1.3 療效評定標準：根據(jù)治療前后24小時動態(tài)心電圖檢查結(jié)果及心功能分級確定療效標準。顯效，頻發(fā)室早數(shù)量平均減少≥70％，成對室早數(shù)量平均減少≥80％，室速消失≥90％，心功能改善Ⅱ級以上或達到心功能Ⅰ級，癥狀體征基本消失；有效，頻發(fā)室早數(shù)量平均減少≥50％，成對室早數(shù)量平均減少≥70％，室速消失≥80％，心功能改善Ⅰ級或未達到心功能Ⅰ級，癥狀體征有所改善；無效，達不到以上標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組治療心律失常效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2組治療前后心功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1，2。

治療期間對照組2例分別于第5天、第6天出現(xiàn)竇性心動過緩，45～47次/min，提前減量至200mg，1次/d；觀察組和對照組均有2例出現(xiàn)惡心、食欲減退。

2組治療后QTc均延長，其差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)有明顯改變；甲狀腺功能及肝腎功能未見有臨床意義的改變。

表1 2組治療心律失常效果比較 （例數(shù)）

表2 2組治療前后心功能比較 （±s，％）

表2 2組治療前后心功能比較 （±s，％）

組別例數(shù)治療前射血分數(shù)治療后射血分數(shù)觀察組63 33.7±7.1 48.5±8.1對照組64 34.2±7.3 49.1±7.9

3 討 論

胺碘酮屬Ⅲ類作用為主的多通道阻滯劑，其電生理機制主要是抑制鉀離子外流，對鈉離子通道和α、β受體有一定的阻滯作用。該藥的抗心律失常作用廣泛，對竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)、心室及旁路皆有作用，可延長其動作電位時間和有效不應(yīng)期，延長旁路前向及逆向有效不應(yīng)期，對室性和室上性快速心律失常都有效。因其作用呈頻率依賴性，故致尖端扭轉(zhuǎn)型室速作用極小［1］，且不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，有良好的抗顫作用，所以主要用于各種器質(zhì)性心臟病中抗快速的心律失常。它還能擴張外周血管，并能降低心臟做功，降低心肌耗氧量，對缺血心肌有保護作用，對于心力衰竭合并室性心律失常的患者，口服小劑量胺碘酮安全有效［2］。

胺碘酮的不良反應(yīng)有明顯的劑量相關(guān)性。在能達到治療效益的基礎(chǔ)上，適當減小藥物攝入可使不良反應(yīng)的發(fā)生減少［3］。故需臨床醫(yī)生根據(jù)患者年齡、性別、并發(fā)癥等“個體化”應(yīng)用胺碘酮。有報道［4］發(fā)現(xiàn)胺碘酮治療心律失常的有效維持劑量為50～100mg，1次/d，且與體質(zhì)量無關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口服中小起始劑量胺碘酮在室性早搏及非持續(xù)性室速合并心力衰竭的老年心臟病患者中，與常規(guī)劑量比較，治療效果較好，可作為一種較為安全有效的抗心律失常藥物選擇。

需注意的是，胺碘酮對心臟的主要不良反應(yīng)是造成嚴重竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、T波低平、u波增大、Q-T/QTc間期延長，在伴隨有危險因素（低鉀、低鎂、心肌病等）時易出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速和室顫。由于胺碘酮主要通過肝臟細胞色素氧化酶系統(tǒng)進行代謝，且其代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮對肝臟細胞色素氧化酶具有抑制作用，故可減少多種通過肝臟細胞色素氧化酶代謝的藥物（如華法林，β受體阻滯劑等）的代謝與清除，使其血濃度升高，藥理作用增強；另外，胺碘酮可抑制腎小球?qū)Φ馗咝恋姆置?，去乙基胺碘酮可抑制位于小腸和腎小管上皮細胞表面的“藥物排泄泵”（P-糖蛋白膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)）對地高辛

的排泄，均促使血漿地高辛濃度升高。因心力衰竭患者常需應(yīng)用上述藥物，故當上述藥物與胺碘酮合用時需減少劑量，并密切監(jiān)測。

［1］ 梅艷秀，王曉.胺碘酮聯(lián)合小劑量美托洛爾治療快速心律失常的臨床研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（31）：179-180.

［2］ 唐力，唐成.小劑量胺碘酮治療充血性心力衰竭并室性心律失常療效觀察［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：512-513.

［3］ 玉洪新，林源，班志紅.美托洛爾與小劑量胺碘酮聯(lián)合治療頻發(fā)室性早搏的臨床療效［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（29）：119-120.

［4］ 馬全萍，張海霞.胺碘酮治療心律失常的最小有效劑量和不良反應(yīng)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（23）：5022.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）07-0841-03

2013-04-01；

2013-05-10

孫燕（1965-），女，河北青縣人，河北省青縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.07.036