魏 潔 江燕霞

(廣東省韶關市乳源瑤族自治縣人民醫(yī)院手術室，韶關市 512700)

我縣是石灰?guī)r山區(qū)，屬于結石高發(fā)區(qū)，泌尿系結石是我院泌尿外科常見的病種之一。經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是大多數(shù)腎、輸尿管結石治療的首選方法，其具有出血少、損傷小、恢復快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。腔鏡手術患者常因手術室環(huán)境、“冷稀釋”作用、麻醉、消毒液等多重原因，導致術中低體溫［1］。為防止PCNL手術患者出現(xiàn)低體溫，現(xiàn)對PCNL術中導致體溫變化的原因進行分析，并針對低體溫易發(fā)生因素采取相應的護理措施。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2010年7月至2012年4月我院行PCNL手術患者 98例，男 75例，女 23例，年齡32～74歲。其中腎結石72例，輸尿管上段結石26例。98例患者均采用硬膜外麻醉，無其他器官并發(fā)癥。針對低體溫現(xiàn)象采取了一系列措施，手術過程順利，無發(fā)生低體溫者。其中一期治愈72例，二期治愈6例，平均住院天數(shù)4 d。術后出血3例，術后感染1例。

1．2 術中低體溫因素分析

1．2．1 手術體位的改變 常規(guī)的PCNL術中有兩種手術體位(截石位和俯臥位)，截石位時暴露會陰部，俯臥位時暴露背部和臀部。會陰部在截石位時經(jīng)消毒和灌注液沖洗后，仍要在之后的手術過程中繼續(xù)暴露，造成患者身體暴露面積大、時間過長。加上擺放截石位時易發(fā)生大量血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)血壓下降或循環(huán)衰竭，導致患者人體器官及體表熱量的重新分布而出現(xiàn)體溫下降。

1．2．2 麻醉作用 麻醉手術中低溫是麻醉和手術期間常見的并發(fā)癥，在施行外科手術的患者中有50% ～70%發(fā)生低溫［2］。硬膜外麻醉、腰麻會使體溫調節(jié)中樞的體溫調節(jié)閾值增加0．2℃ ～4℃，使體溫調節(jié)反應受到損害，引起體溫下降。脊髓和硬膜外麻醉阻斷了身體一半以上的神經(jīng)傳導，這種溫度調節(jié)的末梢性抑制是硬膜外麻醉時發(fā)生低體溫的主要原因。硬膜外麻醉也損害了中樞性溫度調節(jié)，可能是由于溫度調節(jié)系統(tǒng)錯誤地判斷了被阻滯區(qū)的溫度，使其能忍受比正常中心體溫低的溫度而不發(fā)生寒戰(zhàn)，這更應引起醫(yī)務人員的注意。

1．2．3 灌注液的刺激因素 研究證實［3］，灌注液的溫度是影響PCNL術中患者體溫下降的重要因素，當大量灌注液流經(jīng)腎臟集合系統(tǒng)和進入腎周會造成患者體溫丟失，導致體溫明顯降低，寒戰(zhàn)發(fā)生率增高。PCNL手術一般需要2～3 h，而使用室溫下的灌注液，手術開始30 min后患者體溫開始下降，并隨著手術時間的延長，灌注液量的加大，體溫下降的幅度就加快，手術時間超過2 h，患者發(fā)生寒戰(zhàn)的幾率就越大。

1．2．4 患者自身因素 患者如果自身體質較差，術前禁食12 h左右，對于冷刺激敏感性強、抵抗力差，手術引發(fā)的冷刺激易引起體溫下降［4］。病人因恐懼、緊張、焦慮等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，術中易致低體溫。

2 護理措施

2．1 加強體溫監(jiān)測 PCNL手術患者進入手術間后每20 min就要采用電子體溫計測量體溫［5］，密切觀察患者有無寒戰(zhàn)等情況，如出現(xiàn)術中寒戰(zhàn)、發(fā)抖，除了麻醉藥物吸收反應外，還要注意有無出現(xiàn)在合并感染基礎上快速灌注沖洗而造成的腎內(nèi)壓升高，致細菌或毒素進入血液，即菌血癥或毒血癥的可能［6］。

2．2 預保溫措施 手術患者在進出手術室的途中應做好保溫措施。PCNL手術患者多為步行入手術室，應在手術病服外加外套，天氣冷時要求病房護士用平車并用已預熱的棉被蓋好。在手術患者入室至俯臥位擺放無菌單鋪置完畢前，將手術間溫度稍調高至24℃ ～28℃。由于手術體位原因，患者不能使用保溫毯或循環(huán)水毯，可使用置于38℃的恒溫箱內(nèi)的雙上肢棉袖套、雙下肢棉腿套保溫。有研究［7］報道，術前的預保溫措施可減少術中中心體溫的下降，并且可以預防術中低體溫的發(fā)生。

2．3 灌注液及輸入液體加溫 手術所用的灌注液及輸入液體要在術前使用恒溫箱保溫，保證使用時液體的溫度在 36．5℃ ～37℃。按要求設置灌注泵的數(shù)值(200～360次/min)，既要達到?jīng)_洗目的，也要避免過多、速度過快的液體大量地流經(jīng)體內(nèi)，造成低鈉血癥及體溫變化。

2．4 合理擺放體位 術中兩次的體位變化，可使血液重新分布，影響回心血量及心排血量;消毒范圍大，也可導致體表散熱快。因此，在更換體位時，要動作輕柔、注意保溫:截石位時下肢套棉套、上身蓋被，抬高或放下肢體時速度不可過快;擺放俯臥位前要擦凈會陰部及大腿處的消毒液;擺放俯臥位后肩部蓋被，使用油紙覆蓋患者非消毒的區(qū)域，避免灌注液直接接觸病人的皮膚。手術過程中隨時詢問患者的感受，根據(jù)病人的需要調整體位的舒適度，并隨時增加保溫暖水袋等。

2．5 患者自身因素的改善 術前按醫(yī)囑適當輸注膠體溶液擴容，可補充麻醉藥物的血管擴張效應而引起的相對性血容量不足和減少改變體位引起的血液重新分布，以及有利于機體的代償功能［8］。做好患者術中的心理護理，減輕其焦慮情緒，分散患者對疼痛的注意力，以良好的狀態(tài)配合手術。

3 討論

術中低體溫可使患者心血管意外的發(fā)生率增高，加重心臟負擔;會使藥物在肝臟的代謝速度減慢，會導致靜脈淤滯和局部組織氧供減少而引起深靜脈血栓;降低機體免疫力，增加手術傷口感染的風險。針對導致PCNL手術患者術中低體溫的因素，通過綜合的體溫護理措施，能極大地降低術中低體溫的發(fā)生。首先加強PCNL患者術中體溫監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者低體溫的發(fā)生，及時給予干預措施。術中多次的體位變化容易引起患者生命體征的波動［9］，因此，在體位擺放過程中不但要注意動作不宜過快，而且要注意保暖，減少患者暴露皮膚，避免消毒液在患者體表停留時間過長，減少皮膚對流、輻射散熱，從而提高患者舒適度，減少患者生命體征的波動情況;動態(tài)控制灌注液的沖洗速度，使用37℃的灌注液和輸液，可有效防止熱量散失;最后應盡量改善患者自身狀況，減少生命體征的波動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在PCNL術中低體溫的發(fā)生是多方面因素相互疊加所造成的，護理人員應對患者進行圍手術期的綜合性的體溫維護，才能避免患者發(fā)生術中低體溫，確?；颊呤中g安全。

［1］ 顧 梅，龔榮華，尹恩靜．腹腔鏡直腸癌術中低體溫相關因素及其護理進展［J］．護士進修雜志，2012，27(10):878－880．

［2］ 曾獨娟，李愛民，馮國輝，等．麻醉對患者體溫的影響［J］．中華現(xiàn)代外科學雜志，2006，3(12):118 －120．

［3］ 胡紅麗，呂 婷．灌注液溫度對經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石術患者術中體溫影響的臨床觀察［J］．吉林醫(yī)學，2010，31(30):5294 －5295．

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［5］ 鄔俏璇，周 嬋，郭鳳娣，等．3種體溫計測量體溫效果分析［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10(1):9 －11．

［6］ 楊遠秋．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石取石術的配合及護理［J］．中華現(xiàn)代護理學雜志，2006，16(3):223 －224．

［7］ 谷巧月．術前預保溫對婦科腹腔鏡手術患者術中體溫的影響［J］．齊魯護理雜志，2009，15(4):10 －11．

［8］ 顧超瓊，劉燕潔，甘麗霞，等．急性血液擴容對老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術期間血流動力學變化 的觀察及護理［J］．護士進修雜志，2012，27(1):32 －34．

［9］ 葉少芝，林靜瑩，陳燕珠．改良綜合護理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術中的應用［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，7(10):36－41．