馮 銳，牟 嵐，金新政

（1.云南省羅平人民醫(yī)院，云南 羅平 655800；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥信息系，湖北 武漢 430030）

衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》）[1]，分別從實(shí)地評(píng)審以及有關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和追蹤評(píng)價(jià)來(lái)對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理。同年12月，衛(wèi)生部又發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則（2011年版）》）[2]。該細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)636條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中第一章至第六章用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；第七章用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。

隨著《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》和《細(xì)則（2011年版）》的下發(fā)，全國(guó)也開(kāi)始了醫(yī)院等級(jí)的第二次評(píng)審工作。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作不再是評(píng)審人員根據(jù)主觀映像對(duì)醫(yī)院進(jìn)行打分，而是根據(jù)評(píng)審細(xì)則中的各項(xiàng)指標(biāo)要求院方提供相對(duì)應(yīng)的資料。如此一來(lái)，院方不僅要對(duì)評(píng)審細(xì)則進(jìn)行研究和細(xì)分，還得大量搜集與之對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料。然而，大部分醫(yī)院特別是小型醫(yī)院，過(guò)去資料的搜集和保存意識(shí)不強(qiáng)，很多工作即使做了也未留下相關(guān)證明材料，或是即使有資料但是也不清楚到底該哪個(gè)部門來(lái)提供這些資料，導(dǎo)致評(píng)審時(shí)該項(xiàng)目無(wú)法得分。

鑒于以往的教訓(xùn)，為了迎接新的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我們擬建立一個(gè)專門針對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的信息平臺(tái)系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審的數(shù)字化管理和自動(dòng)化管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)評(píng)審資料進(jìn)行快速查詢、評(píng)審、統(tǒng)計(jì)和分析，并有效地保存數(shù)據(jù)，最終使系統(tǒng)能夠自動(dòng)評(píng)分。即用戶（如醫(yī)生）往評(píng)審系統(tǒng)中上傳某種材料或數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行匹配，如這項(xiàng)材料滿足《細(xì)則（2011年版）》中相應(yīng)的條款，則醫(yī)院在該項(xiàng)目上得分，否則不得分。此外，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息平臺(tái)的建立將推進(jìn)和簡(jiǎn)化醫(yī)院管理工作，提高管理效率和效力。本文著重對(duì)構(gòu)建系統(tǒng)時(shí)將應(yīng)用的關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行研究和探討，主要包括web技術(shù)、數(shù)據(jù)備份和異地容災(zāi)、電子簽名及XML技術(shù)。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)思想

系統(tǒng)建設(shè)的總體思想是對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則進(jìn)行劃分，將各項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)劃分到與其相對(duì)應(yīng)的各臨床科室或行政部門，甚至可以細(xì)分到人頭。使醫(yī)院里每個(gè)人都清楚自己每天該做什么，哪些資料需要保留并存檔錄入到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息系統(tǒng)中，這樣系統(tǒng)就可以自動(dòng)搜集、存儲(chǔ)和展現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審所需的材料了。用戶也可以根據(jù)需要從系統(tǒng)中查詢、統(tǒng)計(jì)并分析相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。

1.1 確定指標(biāo)體系

以衛(wèi)生部頒布的《標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》和《細(xì)則（2011年版）》為指導(dǎo)。用這兩大套標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)和文字作為平臺(tái)系統(tǒng)的指標(biāo)體系。為了維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性和完整性，所有的評(píng)審細(xì)則將分條全部錄入到軟件系統(tǒng)中。

1.2 指標(biāo)體系劃分

對(duì)錄入系統(tǒng)中的指標(biāo)進(jìn)行細(xì)分。雖然《細(xì)則（2011年版）》的第一章到第六章只包含了354款標(biāo)準(zhǔn)，但是在具體操作中，標(biāo)準(zhǔn)可能被細(xì)分到幾千條。根據(jù)醫(yī)院各部門職責(zé)，將指標(biāo)細(xì)分到各具體職能科室和部門甚至具體到人，如《細(xì)則（2011年版）》中的“4.16.7.7實(shí)驗(yàn)室信息管理完善”這一條，會(huì)被劃分到信息中心和檢驗(yàn)科兩個(gè)部門。每一條細(xì)則都對(duì)應(yīng)著相應(yīng)的部門或人的相應(yīng)行為，醫(yī)院?jiǎn)T工在執(zhí)行相應(yīng)操作時(shí)便將相應(yīng)材料傳入評(píng)審系統(tǒng)中。當(dāng)然，我們需要對(duì)細(xì)則所需的材料或數(shù)據(jù)的格式進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，這樣有助于系統(tǒng)識(shí)別和統(tǒng)一管理。

2 系統(tǒng)構(gòu)建關(guān)鍵技術(shù)

運(yùn)用web技術(shù)建立一個(gè)分布式多層B/S架構(gòu)的醫(yī)院評(píng)審支持系統(tǒng)。評(píng)審系統(tǒng)中包含了醫(yī)院管理上和臨床上的大量信息，因此必須保證系統(tǒng)不被入侵，系統(tǒng)中數(shù)據(jù)不被惡意篡改或竊取，數(shù)據(jù)不會(huì)丟失。在進(jìn)行信息化管理的同時(shí)要保證系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的安全性和可靠性，同時(shí)必須保證數(shù)據(jù)是真實(shí)且可用的，最后使系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)評(píng)分功能。

2.1 web技術(shù)

web是一種典型的分布式應(yīng)用結(jié)構(gòu)。本系統(tǒng)采用基于web技術(shù)的分布式多層B/S架構(gòu)，部署在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)中，主要包括用戶端和服務(wù)器端。

縱向?qū)哟紊?，用戶有院長(zhǎng)、書記、副院長(zhǎng)、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士等，將根據(jù)其職責(zé)權(quán)利范圍劃分等級(jí)并賦以操作權(quán)限，比如科室主任的用戶等級(jí)高于科室職員且權(quán)限更大。用戶工作界面直接通過(guò)啟動(dòng)桌面軟件訪問(wèn)，很小一部分事物邏輯是在前端實(shí)現(xiàn)，絕大部分事物邏輯在服務(wù)器端(Server)實(shí)現(xiàn)，形成一個(gè)多層次結(jié)構(gòu)。橫向?qū)哟紊?，服?wù)器采用分布式，由web服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器組成，每種服務(wù)器都應(yīng)該配備兩臺(tái)以上。服務(wù)器在地理上集中分布，這樣有助于醫(yī)院信息科或信息中心進(jìn)行監(jiān)測(cè)和維護(hù)。web服務(wù)器主要是用于外部用戶通過(guò)瀏覽器（Browser）訪問(wèn)，應(yīng)用服務(wù)器則是被Web服務(wù)器按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行訪問(wèn)的。數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器在數(shù)據(jù)存儲(chǔ)同時(shí)向用戶終端及其他服務(wù)器提供數(shù)據(jù)訪問(wèn)，必要時(shí)，評(píng)審平臺(tái)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器可以通過(guò)特定的接口與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)庫(kù)相連接，完成一些互聯(lián)操作。因?yàn)镠IS是醫(yī)院管理信息和臨床信息匯集的地方，很多HIS中的材料是可以通過(guò)一定的轉(zhuǎn)換成為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息平臺(tái)中所需的材料，因此在評(píng)審系統(tǒng)和 HIS之間的接口設(shè)置將尤為重要。

這種分布式多層B/S架構(gòu)能夠組建性能更強(qiáng)大、高速的醫(yī)院評(píng)審平臺(tái)系統(tǒng)專用網(wǎng)絡(luò)，相關(guān)數(shù)據(jù)的采集和信息查詢都在該專網(wǎng)內(nèi)部進(jìn)行，避免了與外網(wǎng)相連接帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上保證了系統(tǒng)的安全性和可靠性。此外，分布式多層B/S架構(gòu)在一定程度上能夠降低用戶終端負(fù)載，能夠減輕系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)所需的成本及工作量，進(jìn)而降低了醫(yī)院在醫(yī)院評(píng)審平臺(tái)上的總體投入（既包括人力物力的投入，也包括資金投入）。評(píng)審系統(tǒng)通過(guò)訪問(wèn)用戶的類別進(jìn)行管理，外部無(wú)關(guān)人員在未授權(quán)的情況下是不能訪問(wèn)的。醫(yī)院評(píng)審是每一個(gè)醫(yī)院都要面臨的問(wèn)題，因此每個(gè)醫(yī)院都可以應(yīng)用這個(gè)系統(tǒng)。而基于web技術(shù)的分布式多層B/S架構(gòu)這種結(jié)構(gòu)用戶終端要求不高，是易于移植的，一旦構(gòu)建完成，可向更多的醫(yī)院推廣[3]。

2.2 數(shù)據(jù)備份和異地容災(zāi)

高可用性集群技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)集群中的一個(gè)系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，集群軟件迅速做出反應(yīng)，將該系統(tǒng)的任務(wù)分配到集群中其它正在工作的系統(tǒng)上執(zhí)行。即如果高可用性集群中的主節(jié)點(diǎn)發(fā)生了故障，那么這段時(shí)間內(nèi)將由次節(jié)點(diǎn)代替它。次節(jié)點(diǎn)通常是主節(jié)點(diǎn)的鏡像，當(dāng)它代替主節(jié)點(diǎn)時(shí)，它可以完全接管其身份，因此使系統(tǒng)環(huán)境對(duì)于用戶是一致的。由此可見(jiàn)高可用性集群技術(shù)具有相對(duì)高的可靠性，但當(dāng)核心集群系統(tǒng)中發(fā)生多點(diǎn)故障或機(jī)房發(fā)生大型自然或人為災(zāi)害時(shí)，集群技術(shù)則顯得無(wú)能為力，因此建立異地容災(zāi)服務(wù)器是非常必要的。

異地容災(zāi)服務(wù)器可以在核心集群服務(wù)器停止工作時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)HIS業(yè)務(wù)正常運(yùn)行，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)數(shù)據(jù)保護(hù)。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息平臺(tái)引進(jìn)異地容災(zāi)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)數(shù)據(jù)和資料的自動(dòng)監(jiān)控，持續(xù)準(zhǔn)確地識(shí)別并記錄數(shù)據(jù)的變化，可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)恢復(fù)，可以根據(jù)相應(yīng)操作步驟或按時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)數(shù)據(jù)，對(duì)系統(tǒng)中結(jié)構(gòu)化類型的數(shù)據(jù)可以恢復(fù)到其在數(shù)據(jù)庫(kù)中的任意狀態(tài)，對(duì)于非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)則可以恢復(fù)到制定的那個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的狀態(tài)，從而可以找回被誤刪的數(shù)據(jù)，找到損壞前的數(shù)據(jù)。同時(shí)，還可以在內(nèi)網(wǎng)內(nèi)制定機(jī)器報(bào)警消息，當(dāng)中心服務(wù)器出現(xiàn)故障時(shí)可以立即發(fā)出警報(bào)。

異地容災(zāi)可以在醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)的任何一臺(tái)機(jī)器上，對(duì)指定需要備份的目標(biāo)機(jī)進(jìn)行備份。還可以通過(guò)廣域網(wǎng)進(jìn)行異地備份，即使數(shù)據(jù)發(fā)生災(zāi)難性的損壞，也能及時(shí)恢復(fù)，因此適用于醫(yī)院評(píng)審平臺(tái)這個(gè)對(duì)數(shù)據(jù)安全性要求較高的系統(tǒng)。同時(shí)，我們還將建立異地?cái)?shù)據(jù)備份系統(tǒng)，將評(píng)審系統(tǒng)的數(shù)據(jù)以某種方式加以保留，以便在系統(tǒng)遭受破壞或其他特定情況下，可以重新加以利用。建立異地?cái)?shù)據(jù)備份是當(dāng)前數(shù)據(jù)容錯(cuò)措施的主要手段之一。

同時(shí)使用異地?cái)?shù)據(jù)備份和異地容災(zāi)技術(shù)，是確保醫(yī)院評(píng)審系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的安全性、一致性和災(zāi)難恢復(fù)的重要措施，將大大提高數(shù)據(jù)庫(kù)的安全性能。

2.3 電子簽名

基于 PKI（公鑰基礎(chǔ)設(shè)施）技術(shù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的電子簽名，當(dāng)然也適用于醫(yī)院評(píng)審系統(tǒng)。一方面，它能檢測(cè)出用戶向系統(tǒng)提交醫(yī)療材料或數(shù)據(jù)與最初提交時(shí)是否一致，來(lái)建立數(shù)據(jù)完整性保護(hù)機(jī)制；另一方面，它還可以表明系統(tǒng)中的材料或數(shù)據(jù)的生成者和修改者的身份，同時(shí)還能記錄文檔是否被修改過(guò)，從而防止系統(tǒng)中資料或數(shù)據(jù)被其操作者否認(rèn)或被惡意篡改；最后還可以通過(guò)對(duì)電子簽名形成的時(shí)間戳來(lái)防止時(shí)間否認(rèn)。

由此可見(jiàn)，電子簽名可以為本平臺(tái)收集、查詢、統(tǒng)計(jì)和分析醫(yī)療材料或數(shù)據(jù)建立責(zé)任認(rèn)定機(jī)制。自2005年4月1日《中華人民共和國(guó)電子簽名法》施行以來(lái)，明確基于第三方CA機(jī)構(gòu)提供的數(shù)字簽名技術(shù)可為醫(yī)療數(shù)據(jù)提供可靠的電子簽名，使其具有與手寫簽名同樣的法律效力[4]。

醫(yī)院評(píng)審材料和數(shù)據(jù)從各類醫(yī)院信息系統(tǒng)中或不同用戶那里收集起來(lái)，經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化后成為結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)（以 XML為數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)），最后上傳到評(píng)審平臺(tái)的數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器。因此電子簽名需要貫穿在數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)查詢等多個(gè)環(huán)節(jié)中，而在這個(gè)多環(huán)節(jié)多層次的系統(tǒng)中如何實(shí)現(xiàn)多重簽名，需要進(jìn)一步探討。

2.4 XML

可擴(kuò)展的標(biāo)識(shí)語(yǔ)言(extensible markup language,XML)是標(biāo)準(zhǔn)化通用標(biāo)記語(yǔ)言(Standard Generalized Markup,SGML) 的子集，是一種元標(biāo)記語(yǔ)言[5]。XML即定義了用于定義其他特定領(lǐng)域有關(guān)語(yǔ)義的、結(jié)構(gòu)化的標(biāo)記語(yǔ)言，這些標(biāo)記語(yǔ)言將文檔分成許多部件并對(duì)這些部件加以標(biāo)識(shí)。本系統(tǒng)中，XML以一種開(kāi)放的自我描述方式定義評(píng)審系統(tǒng)中各種類型數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)，描述其文檔內(nèi)容的結(jié)構(gòu)和含義，同時(shí)表現(xiàn)出材料或數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)聯(lián)。

根據(jù)XML自描述的特點(diǎn)，可以定義自已的一套標(biāo)記，而且這些標(biāo)記不必局限于對(duì)于顯示格式的描述，適用于具體的評(píng)審材料或評(píng)審數(shù)據(jù)的描述即可。評(píng)審材料或數(shù)據(jù)的查詢是系統(tǒng)的關(guān)鍵功能之一，而XML技術(shù)使得系統(tǒng)中文檔的內(nèi)容有嚴(yán)格結(jié)構(gòu)和含義，即使不是全部結(jié)構(gòu)化，也盡量做到半結(jié)構(gòu)化，這有屬于實(shí)現(xiàn)在系統(tǒng)中進(jìn)行搜索。

3 討論與展望

3.1 系統(tǒng)特點(diǎn)

目前，各大醫(yī)院針對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作都還是依靠手工提供評(píng)審材料。本系統(tǒng)的建立將大大簡(jiǎn)化醫(yī)院評(píng)審材料的收集、統(tǒng)計(jì)和分析工作，節(jié)約時(shí)間的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院的數(shù)字化管理和自動(dòng)化管理。

此外，醫(yī)院內(nèi)各終端都向系統(tǒng)中傳輸資料和數(shù)據(jù)，管理人員或統(tǒng)計(jì)人員可以從系統(tǒng)中收集所需資料或數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)醫(yī)院管理效率和管理效能。

3.2 不足及展望

由于系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)工作還未完成，且是第一次嘗試這樣的系統(tǒng)，對(duì)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息平臺(tái)中數(shù)據(jù)或材料的格式還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步的研究。由于目前重點(diǎn)是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息平臺(tái)自身的建設(shè)，其與醫(yī)院各系統(tǒng)（如HIS、PACS、LIS、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)）之間的互聯(lián)互接的接口問(wèn)題還沒(méi)有統(tǒng)一的解決方案，這是在實(shí)際工作中必須要解決的問(wèn)題，需要進(jìn)一步針對(duì)接口問(wèn)題進(jìn)行研究和探討。系統(tǒng)建立的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評(píng)估信息平臺(tái)自動(dòng)評(píng)分，因此還有大量的工作需要去完成。

上文已經(jīng)提到了本系統(tǒng)的有一些問(wèn)題，比如各信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通問(wèn)題，將來(lái)也許可以使用 web services的互聯(lián)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。而對(duì)于醫(yī)院評(píng)估信息平臺(tái)的智能化，則需要引進(jìn)更多的人工智能技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)[EB/OL].(2011-04-22)[2013-03-11].http：//www.cha.org.cn/GD/uploadimages/gd/files/xwzx/20110503/psbz 20110503.doc.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)[EB/OL].(2011-12-23)[2013-03-11].http：//wenku.baidu.com/view/02c77bf39e314332396893b9.html

[3] 劉 芳.分布式醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)技術(shù)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(5)：108-110,149.

[4] 百度百科.中華人民共和國(guó)電子簽名法[EB/OL].[2013-03-11].http：//baike.baidu.com/view/98699.htm.

[5] 萬(wàn)常選.XML數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)[M].北京：清華大學(xué)出版社,2005.