吳佩宏 楊冬英

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是胰膽疾病的重要診斷方法之一[1]，配合膽管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，但其可導(dǎo)致許多并發(fā)癥。急性胰腺炎和高淀粉酶血癥就是ERCP手術(shù)后最常見也最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，發(fā)病急、變化快，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致多器官功能的損害甚至危及生命。術(shù)前用藥對預(yù)防和減輕并發(fā)癥的作用尚存爭議。本研究探討術(shù)前應(yīng)用奧曲肽聯(lián)合硫酸鎂對ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）和高淀粉酶血癥的影響，從而為防治PEP和高淀粉酶血癥提供一種比較理想的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2012年6月期間在漢中人民醫(yī)院擬行ERCP的住院患者，由兩位技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲，男女不限；術(shù)前血清淀粉 酶水平均在正常值范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女：患有嚴(yán)重心血管、腎臟以及肝臟疾病者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作；嚴(yán)重膽道感染；對頭孢類抗生素和造影劑過敏者；有精神障礙或疾病者。結(jié)果共納入80例患者，其中男44例，女36例；年齡38～72歲，平均(56±2)歲；膽總管結(jié)石77例，膽囊結(jié)石3例。其中預(yù)防組男24例，女16例；平均年齡（57±3）歲；膽總管結(jié)石39例，膽囊結(jié)石1例。對照組男20例，女20例；平均年齡(56±2)歲；膽總管結(jié)石38例，膽囊結(jié)石2例。入選者均知情同意，方案通過倫理委員會審批。將80例患者隨機(jī)分為對照組和預(yù)防組，每組40例。兩組患者性別、年齡、疾病分布等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組術(shù)前1 h靜脈滴注0.9%氯化鈉500 mL，預(yù)防組術(shù)前30 min靜脈滴注0.9%氯化鈉1000 mL+生長抑素6 mg，并且術(shù)前30 min口服50%硫酸鎂100 mL。ERCP術(shù)前禁食8 h，術(shù)前15 min肌內(nèi)注射地西泮l0 mg、山莨菪堿10 mg。各組患者按不同的給藥方法給藥并行ERCP。術(shù)后常規(guī)禁食2～24 h，并常規(guī)應(yīng)用頭孢他啶4.0 g／d，靜脈滴注持續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前2 h、術(shù)后2 h、12 h和24 h檢測血清淀粉酶水平，評估急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率。

1.4 PEP和高淀粉酶血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]與急性胰腺炎相符合的臨床特征是持續(xù)上腹痛，且ERCP術(shù)后血淀粉酶升高超過500 U。血清淀粉酶超過正常值上限(115 U/L)即為高淀粉酶血癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清淀粉酶水平 兩組患者ERCP術(shù)后2 h起血清淀粉酶水平開始升高，術(shù)后12 h達(dá)峰值，后開始下降，術(shù)后24 h降至術(shù)后2 h的水平。與對照組相比，預(yù)防組ERCP術(shù)后2、12、24 h血清淀粉酶水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ERCP術(shù)前、術(shù)后各時段血清淀粉酶水平比較（）

表1 兩組患者ERCP術(shù)前、術(shù)后各時段血清淀粉酶水平比較（）

注：與對照組比較，aP<0.05

術(shù)后24 h(U/L)預(yù)防組 40 58±26 142±86a 312±78a 136±75a對照組 40 54±22 376±92 768±112 364±88組別 例數(shù) 術(shù)前2 h(U/L)術(shù)后2 h(U/L)術(shù)后12 h(U/L)

2.2 兩組高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生情況 預(yù)防組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率為12.5%（5/40)，PEP發(fā)生率為2.5%（1/40)，均明顯顯著低于對照組的45.0%(18/40)和12.5%(5/40)，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05）。

3 討論

隨著ERCP技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，ERCP并發(fā)癥的預(yù)防也越來越受到內(nèi)鏡學(xué)家們的重視，尤其以PEP更為重中之重。但PEP機(jī)制目前尚未完全明確，可能與下列因素有關(guān)：胰管的機(jī)械損傷、胰腺的壓力損傷，過度注射或高壓注射、造影劑的化學(xué)或過敏反應(yīng)引起的損傷、腸道內(nèi)容物使胰酶激活后引起的損傷、內(nèi)鏡和配件的污染引起感染導(dǎo)致的損傷、熱損傷導(dǎo)致胰管入口水腫、胰管梗阻和胰液流出受阻引起的損傷等。他是包含機(jī)械因素、化學(xué)因素、感染性因素、細(xì)胞因子等多因素造成的病理結(jié)果[4]。本組病例結(jié)果顯示奧曲肽聯(lián)合硫酸鎂預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影,預(yù)防組血清淀粉酶峰值、血淀粉酶恢復(fù)時間、住院天數(shù)方面均顯著優(yōu)于對照組。這可能是由于生長抑素對oddi括約肌有抑制性作用，有利于膽汁和胰液的排出，有利于ERCP術(shù)中的插管操作及促進(jìn)胰液的引流，可有效地預(yù)防ERCP術(shù)后高血清淀粉酶血癥、腹痛及化學(xué)性胰腺炎，是預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥的首選藥物[5]。硫酸鎂能刺激十二指腸黏膜，反射性地引起總膽管括約肌松弛[6]，鈣離子的跨膜流動和細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度變化對炎性因子的合成和釋放是必不可少的，鎂劑是鈣離子的拮抗劑，對炎性因子的產(chǎn)生有抑制作用。同時，鎂離子還可減少自由基的生成，防止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)引起的細(xì)胞損害，這些作用可能是硫酸鎂預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的藥理學(xué)基礎(chǔ)，其機(jī)制可能為松弛oddi括約肌；降低膽道和胰管壓力，使膽汁排出迅速，緩解膽管內(nèi)壓力，防止膽汁反流；同時使胰液流出更通暢，從而減輕胰腺炎性反應(yīng)，降低術(shù)后血清淀粉酶水平。另外，高濃度硫酸鎂使腸道內(nèi)處于高滲狀態(tài)，可降低腸道毛細(xì)血管通透性，迅速阻止或減輕腸壁水腫，促進(jìn)腸道蠕動，促使患者早日排便，迅速排出腸道內(nèi)過度繁殖的細(xì)菌和毒素，起腸道去污和腸道透析的作用，從而阻止腸道細(xì)菌移位以及全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，有效降低二次打擊的可能性。

總之，奧曲肽聯(lián)合硫酸鎂預(yù)防PEP和高淀粉酶血癥療效確切。但本文病例相對較少，有待進(jìn)一步積累更多資料，還需做進(jìn)一步多中心、大樣本研究。

[1]吳本儼，柴寧莉.ERCP技術(shù)在膽管癌消化內(nèi)鏡診治中的應(yīng)用價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（26）：29-35.

[2]Varadarajulu S，Eloubeidi MA，Wilcox CM.Prospective evaluation of indeterminate ERCP findings by intraduetal ultrasound[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22(12)：2086-2092.

[3]黎介壽.手術(shù)學(xué)全集:普通外科卷[M].北京：民軍醫(yī)出版社,1996:913.

[4]Badalov N,Tenner S,Baillie J.The Prevention，recognition and treatment of post-ERCP pancreatitis[J].JOP，2009，10(2)：88-97.

[5]夏挺松，劉鵬飛，張偉.生長抑素對ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防效果[J].山東醫(yī)藥，2009，49（40）:105.

[6]黃玉海，楊萍，張奎林，等.硫酸鎂治療重癥急性胰腺炎臨床分析[J].江西醫(yī)藥，2009，44（10）：970-972.