張 榜，崔 炎，吳建萍，劉 陽

尿酸鹽結(jié)晶在手足部位的沉積規(guī)律

張 榜1，崔 炎1，吳建萍1，劉 陽2

目的：了解尿酸鹽結(jié)晶在人體手足的沉積部位，探索其分布規(guī)律。方法：128例痛風患者均在雙源CT（DECT）上行手足部位的尿酸鹽結(jié)晶掃描，利用痛風識別軟件處理，記錄綠色尿酸鹽結(jié)晶沉積部位并統(tǒng)計分析。結(jié)果：尿酸鹽結(jié)晶在手足沉積部位依次為跖趾關(guān)節(jié)、腕骨韌帶、跖趾骨肌腱、掌指關(guān)節(jié)、脛腓骨肌腱、指淺屈肌腱、踝關(guān)節(jié)、跗關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)。結(jié)論：尿酸鹽結(jié)晶在痛風患者手足多部位均有沉積，除關(guān)節(jié)外，周圍組織也存在大量尿酸鹽結(jié)晶沉積現(xiàn)象。

尿酸鹽結(jié)晶；沉積部位；痛風；雙源CT

痛風是一種古老的疾病，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢，且呈年輕化。尿酸結(jié)晶沉積是痛風發(fā)作的直接原因，可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、周圍組織纖維化、繼發(fā)性退行性改變等。我院2012年7月—2013年1月采用雙源CT檢查128例痛風患者，進行手足部位尿酸鹽結(jié)晶沉積規(guī)律分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共128例，男76例，女52例；年齡13～91歲，平均52歲。其中男性中，青年（≤44歲）29例，中年（45～59歲）24例，老年（≥60歲）22例；女性中，絕經(jīng)前14例，絕經(jīng)后38例。血尿酸（184～677）μmol/L，平均（350.98±110.28）μmol/L。其中男性＞417μmol/L者28例，女性＞357μmol/L者4例。發(fā)病時間3 h～10年，平均24個月。發(fā)病誘因：有明確家族史者7例，飲酒后發(fā)作47例，平素喜食高嘌呤飲食66例，受寒31例，精神刺激因素15例，勞累21例，手術(shù)4例，創(chuàng)傷3例，無明顯誘因11例。主要臨床表現(xiàn)：手關(guān)節(jié)疼痛26例，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛17例，手足發(fā)涼怕冷20例，足踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛48例，足趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛47例，其中第一踇趾關(guān)節(jié)疼痛者28例。合并高血壓35例，肥胖33例，高血脂癥32例，2型糖尿病19例，心腦血管疾病18例。

1.2 檢查方法 使用德國西門子醫(yī)療系統(tǒng)生產(chǎn)的64排雙源CT機(Siemens Somatom Definition)掃描。掃描范圍為整個手、足關(guān)節(jié)，手部包括腕關(guān)節(jié)，尺骨、橈骨遠端，掌指關(guān)節(jié)及指端；足部包括足踝關(guān)節(jié)，脛骨、腓骨遠端，跖趾關(guān)節(jié)及趾端。掃描參數(shù)：總輻射劑量10.60 mSv，螺距0.7，球管旋轉(zhuǎn)時間1.0 s/圈，管A 140 kV，管B 80 kV，層厚2.0 mm。通過調(diào)節(jié)3個組織(軟組織、尿酸以及骨骼)的CT值進行處理，其中軟組織在高、低千伏的CT值均設(shè)定為50 HU，兩者的比率為1.25。調(diào)整融合比率，得到尿酸鹽結(jié)晶沉積的影像。

1.3 分析方法 利用西門子工作站Dual Energy Gout識別軟件，進行彩色編碼信息分析，將尿酸鹽沉積編碼為綠色，鈣化為藍色，建立三維成像進行區(qū)分。由兩名醫(yī)師進行閱片與分析，記錄尿酸鹽結(jié)晶部位、數(shù)量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計方法 建立Excel表格數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理。依據(jù)患者的臨床癥狀，分組統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料所有數(shù)據(jù)以均數(shù)(標準差)表示；計算雙側(cè)P＜0.05為有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷一致性檢驗 兩名醫(yī)師評價雙源CT檢測到病灶數(shù)目的一致性檢驗，Kappa=0.896，P=0.000，認為幾乎完全一致。

2.2 尿酸鹽結(jié)晶分布 128例疑似痛風患者，除1例外均發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，共統(tǒng)計雙手、雙足尿酸鹽結(jié)晶沉積部位240個。沉積部位依次為跖趾關(guān)節(jié)102例（183部位），腕骨周圍韌帶100例（191部位），跖、趾骨肌腱韌帶98例（182部位），掌指關(guān)節(jié)91例（163部位），脛腓骨肌腱69例（130部位），指淺屈肌腱52例（92部位），踝關(guān)節(jié)37例（69部位），跗關(guān)節(jié)27例（48部位），腕關(guān)節(jié)26例（47部位）。

手部分布：左手尿酸鹽沉積總計748部位，右手總計764部位，左右手分布無統(tǒng)計學(xué)意義。掌指關(guān)節(jié)中第2、3、4關(guān)節(jié)及掌側(cè)肌腱多見，其次為拇指、小指。第2節(jié)指關(guān)節(jié)微量，第1節(jié)指關(guān)節(jié)均未見尿酸鹽沉積（圖1）。

圖1 手部尿酸鹽結(jié)晶沉積部位

足部分布：左足尿酸鹽沉積總計998部位，右足總計1043部位，左右足分布無統(tǒng)計學(xué)意義。足趾中第1拇趾關(guān)節(jié)及掌側(cè)肌腱多見，其次為第2、3、4、5趾關(guān)節(jié)。第1踇趾端可見尿酸鹽結(jié)晶沉積，余趾端可伴微量尿酸鹽沉積。脛腓骨肌腱部位可見大量尿酸鹽結(jié)晶條形狀分布（圖2）。

圖2 足部尿酸鹽結(jié)晶沉積部位

2.3 臨床癥狀與尿酸鹽結(jié)晶分布 選取單一臨床癥狀患者81例，比較手關(guān)節(jié)疼痛與足趾關(guān)節(jié)疼痛患者在各部位分布情況。采用Fisher確切概率法，其中踝關(guān)節(jié)部位P＜0.05，余部位均P＞0.05。見表1。

3 討論

高尿酸血癥是尿酸鹽在人體組織內(nèi)沉積的直接原因。高尿酸血癥的發(fā)生[1]是遺傳和環(huán)境誘發(fā)因素相互作用的結(jié)果，遺傳性基因主要包括嘌呤代謝中關(guān)鍵酶的缺失、遺傳性腎臟功能障礙及其他遺傳代謝病。環(huán)境誘發(fā)因素有精神緊張、疲勞、酗酒、感染等，局部因素有溫度、pH值、創(chuàng)傷等均可誘使尿酸鹽結(jié)晶沉積。在本研究中，有明確以上誘因者占91%（117/128），依次是高嘌呤飲食、飲酒、受寒、勞累、精神刺激因素等。我們認為，以上因素相互協(xié)同作用，造成血液內(nèi)尿酸的增高。

尿酸鈉在人體內(nèi)形成結(jié)晶和沉淀，是一個復(fù)雜的過程，目前對其深入的機理研究至今未有顯著進展。高嘌呤飲食可以增加外源性嘌呤的攝入，學(xué)說認為尿酸在體液中的溶解性較低，當pH低于7.4時，多數(shù)蛋白酶的活性增強，分子結(jié)構(gòu)不完整，抑制微結(jié)晶形成的功能下降。同時微血管和局部組織通透性增加，從而促進血液中高濃度的尿酸(鹽)進入關(guān)節(jié)腔并沉積，游離狀態(tài)的尿酸逐漸轉(zhuǎn)化為結(jié)合狀態(tài)的尿酸鹽，析出呈針狀的結(jié)晶。

在痛風的診斷中，第1跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)紅腫疼痛或受累關(guān)節(jié)紅腫，以及影像上浸潤性骨質(zhì)破壞作為遴選標準。隨診斷技術(shù)的發(fā)展，雙源CT一次性掃描即可完成對全身關(guān)節(jié)及軟組織的尿酸鹽結(jié)晶沉積影像檢查，在臨床上得到逐漸重視。Choi等[2]采用雙源CT觀察20例痛風患者，共掃描440個尿酸鹽沉積部位，發(fā)現(xiàn)常見的尿酸鹽沉積部位為跖趾關(guān)節(jié)（85%）、膝關(guān)節(jié)（85%）、踝關(guān)節(jié)（70%）、腕關(guān)節(jié)（50%）、掌指關(guān)節(jié)（45%）和肘部（40%），也存在于手指的屈肌腱、膝關(guān)節(jié)的交叉韌帶、跗關(guān)節(jié)。劉煒等[3]采用雙源CT觀察37例患者，均發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽沉積,其中雙手腕17（46%）、雙肘6（16%）、雙膝10（27%）、雙足踝關(guān)節(jié)并跖趾關(guān)節(jié)33（89%）、肌腱或韌帶13（35%），統(tǒng)計顯示足踝關(guān)節(jié)受累較其他四肢關(guān)節(jié)多。本研究采用雙源CT觀察128例疑似痛風患者，發(fā)現(xiàn)沉積部位依次為跖趾關(guān)節(jié)、腕骨周圍韌帶、跖、趾骨肌腱韌帶、掌指關(guān)節(jié)、脛腓骨肌腱、指淺屈肌腱、踝關(guān)節(jié)、跗關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)。尿酸鹽結(jié)晶不僅易沉積在跖趾關(guān)節(jié)周圍，掌指關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)部位也發(fā)現(xiàn)有大量尿酸鹽結(jié)晶沉積。本研究認為，尿酸鹽結(jié)晶在手足部位均有沉積現(xiàn)象，除目前診斷標準中跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)大量尿酸鹽結(jié)晶沉積外，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及周圍軟組織、脛腓骨肌肉韌帶也可有大量尿酸鹽結(jié)晶沉積，尤以脛腓骨肌腱、第2～4掌指關(guān)節(jié)周圍。但這些沉積部位臨床上鮮見報道。

表1 81例痛風患者臨床癥狀與尿酸鹽結(jié)晶分布

在癥狀與尿酸鹽結(jié)晶部位對照分析中，發(fā)現(xiàn)具有臨床癥狀的患者，上述沉積部位均可見廣泛尿酸鹽結(jié)晶沉積。如手關(guān)節(jié)疼痛的患者，除掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及周圍組織外，同時在跖趾關(guān)節(jié)、脛腓骨肌腱均出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積現(xiàn)象。僅手發(fā)涼的患者中，尿酸鹽結(jié)晶同樣也沉積在跖趾關(guān)節(jié)及周圍肌腱韌帶部位。足趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛患者中，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及周圍肌腱韌帶大量尿酸鹽結(jié)晶沉積。比較手關(guān)節(jié)與足趾關(guān)節(jié)不同癥狀，尿酸鹽結(jié)晶在各個沉積部位分布情況統(tǒng)計學(xué)意義不大。因此，我們認為，在尿酸鹽結(jié)晶分布涉及多個部位，臨床癥狀具有多樣性，不僅僅局限于跖趾關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，臨床診療上應(yīng)注意鑒別，避免誤診及漏診。

流行病學(xué)提示，原發(fā)性痛風以中年人為最多見，40～50歲為發(fā)病的高峰期，繼發(fā)性痛風的發(fā)病年齡多在中老年，年齡越大，發(fā)病率越高，女性發(fā)病多在絕經(jīng)后。國內(nèi)李國春等[4]觀察11926例體檢者，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)男性高尿酸血癥分布年齡段依次為青年、老年、中年，女性發(fā)病為絕經(jīng)后。本研究中男性年齡段依次為青年、中年、老年，絕經(jīng)期前女性占27%（14/52）?？紤]隨生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的逐漸改變，作為代謝性疾病，尿酸鹽結(jié)晶已在青年時代逐漸在人體沉積。符合痛風患病率逐年呈上升的趨勢。

痛風的相關(guān)合并癥增多，也在不斷降低患者的健康指數(shù)。Keenan等[5]最近研究，痛風合并高血壓者大于90%，高脂血癥者大于60%，糖尿病和慢性腎疾病者大于＞50%，冠狀動脈疾病者大于45%。Zhu等[6]2007～2008年NHANES中調(diào)查5707名痛風參與者，其中74%有高血壓，71%有慢性腎病，53%為肥胖，26%有糖尿病，24%有腎結(jié)石，14%有急性心肌梗死，11%有心臟衰竭，10%為中風后。在本研究中發(fā)現(xiàn)，合并代謝性疾病的痛風患者占68%（87/ 128），部分患者常合并多個疾病，這與上述研究相呼應(yīng)。

Crittenden等[7]認為，痛風在美國已成為越來越重要的疾病，然而在美國和世界各地，其復(fù)雜性和臨床意義還未受到高度重視。痛風診斷中，選用關(guān)節(jié)穿刺觀察到尿酸結(jié)晶為金標準，這種方法患者依從性較差，臨床上難以普及應(yīng)用。目前應(yīng)用廣泛的診斷方法，多為主觀性較強的臨床癥狀及高血尿酸癥，而忽視血尿酸值波動性較大，本研究中高血尿酸癥者僅25%（32/128），因此我們認為此法漏診率、誤診率較高。DSCT雙能量技術(shù)對痛風性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽結(jié)晶的檢出率較高,尤其是亞臨床的患者[8]，可以更早發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積。最近的國外數(shù)據(jù)[9]表明，雙源CT診斷痛風的敏感性和特異性分別為93%和95%，且能發(fā)現(xiàn)更多尿酸鹽沉積部位[10]，在鑒別穿刺活檢無法到達部位、部分病理檢測呈假陰性具有潛在的價值。加拿大Nicolaou等[11]研究認為，DECT是目前唯一的可以高精確度診斷痛風的影像方法，在診斷上極有可能代替關(guān)節(jié)穿刺。通過我們的臨床應(yīng)用觀察，認為DECT快速、簡便、無創(chuàng)、敏感性、特異性均高,尤其對痛風早期的鑒別診斷、尿酸鹽結(jié)晶沉積部位的定性上，是目前其他檢測方法無法替代的。

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（收稿：2013-04-20 修回：2013-10-12）

（責任編輯 李秀蘭）

Regularity of Urate Crystal Deposit in Hands and Feet

ZHANG Bang，CUI Yan，WU Jian-ping，et al.First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou(450000)，China

ObjectiveTo understand which areas that the urate crystals deposit in human hands and feet, and explore the distribution rule of it.MethodsOne hundred and twenty eight cases of suspected gout pa?tients underwent dual-source CT(DECT)scanning at their hands and feet,then the images were processed by gout recognition software.The green urate crystal deposition areas were recorded and then for statistical analysis.ResultsUrate crystal deposition areas were mostly found at the metatarsophalangeal joints,carpal ligaments, tendons of phalanx metatarsal,metacarpophalangeal joints,tendons of the tibia and fibula,superficial digital flex?or tendons,the ankle joints,tarsal joints and wrist joints in the patient’s hands and feet.ConclusionIn gout patients,urate crystals are mostly hand and foot multi-site deposited，in addition to the joints,there are also a large number of urate crystal deposition phenomena shown at surrounding tissue.

Urate crystal;deposition areas;gout;dual-source CT

R593.22

A

1007-6948(2013)06-0627-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.005

國家十二五科技支撐課題（2013BAI13B033）；國家中醫(yī)藥管理局崔公讓名醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目

1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院崔公讓名醫(yī)工作室（鄭州450000）

2.河南中醫(yī)學(xué)院2011級研究生（鄭州 450000）

崔 炎，E-mail：cuiyan5510@gmail.com