吳培群

[摘要]目的探討急性心肌梗死（AMI）超早期及早期發(fā)生心律失常的特點(diǎn)。方法分析2007年3月～2009年3月本院收治的63例急性心肌梗死患者在超早期及早期發(fā)生的心律失常。結(jié)果63例AMI患者出現(xiàn)心律失常52例，心律失常檢出率為82.5%，其中超早期檢出心律失常21例，早期檢出心律失常31例。超早期中出現(xiàn)緩慢型心律失常15例，占超早期心律失常的71.4%；早期出現(xiàn)室性心律失常20例，占早期檢出心律失常的64.5%。結(jié)論通過觀察分析，急性心肌梗死患者的超早期（發(fā)病后6h內(nèi)）及早期（發(fā)病后6～72h）心律失常發(fā)生率高，超早期以緩慢型心律失常為主，而早期則以室性心律失常為主。因此，應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和觀察，及早發(fā)現(xiàn)心律失常，根據(jù)心律失常特點(diǎn)及早采取干預(yù)措施，盡量或避免心律失常，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；超早期及早期；心律失常；特點(diǎn)分析

[中圖分類號(hào)]R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2012）12（a）-0191-02

隨著生活水平的提高，我國(guó)心血管病的主要危險(xiǎn)因素流行程度呈上升趨勢(shì)，因此心肌梗死患者也是逐年增加。急性心肌梗死（AMI）已是近年來(lái)急診科及心內(nèi)科常見的危重病，是導(dǎo)致猝死的原因之一，AMI急性期死亡率高，尤其是前3d，而心律失常是導(dǎo)致急性期死亡的重要原因之一。因此，通過分析急性心肌梗死超早期及早期發(fā)生的心律失常，依據(jù)臨床特點(diǎn)，及早干預(yù)，可以降低死亡率。本文收集本院2007年3月～2009年3月住院的63例急性心肌梗死患者的資料，對(duì)超早期及早期發(fā)生心律失常進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1資料與方法

63例患者為2007年3月～2009年3月住院經(jīng)臨床癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)檢查確診為AMI的患者，男42例，女21例；年齡37～75歲，平均為54.6歲。其中，下壁21例，廣泛性前壁15例，前壁8例，前間壁5例，高側(cè)壁2例，復(fù)合壁梗死者12例；發(fā)病后在6h內(nèi)住院者39例，6～24h住院者24例；全部病例入院后心電監(jiān)護(hù)3～7d，各病例出現(xiàn)心律失常按AMI超早期及早期的心電監(jiān)護(hù)及心電圖記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

本組63例AMI患者在AMI超早期及早期發(fā)生心律失常52例，心律失常檢出率為82.5%，其中超早期檢出心律失常21例，早期檢出心律失常31例。在檢出心律失常的患者中有6例發(fā)生復(fù)合性心律失常（并存2種以上心律失常），其中3例表現(xiàn)為緩慢型復(fù)合心律失常，另外3例合并室性心律失常。死亡5例，其中4例死于嚴(yán)重惡性心律失常，1例死于泵衰竭。AMI超早期及早期檢出的心律失常的情況見表1。AMI超早期心律失常以緩慢型心律失常為主，占超早期心律失常的71.4%（15/21）；而早期以室性心律失常為主，占早期心律失常的64.5%（20/31）。

3討論

心律失常是急性心肌梗死常見并發(fā)癥，發(fā)生率在65%～95%[1]，是急性期死亡的主要原因之一。張?jiān)频萚2]報(bào)告AMI心律失常發(fā)生率為78%，主要為室性心律失常及緩慢性心律失常。本組觀察結(jié)果顯示，AMI超早期及早期心律失常檢出率高，達(dá)82.5%。急性心肌梗死后心律失常發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，但是心肌缺血、壞死是導(dǎo)致心律失常的基礎(chǔ)，而且心肌缺血壞死后代謝產(chǎn)物的積聚、兒茶酚胺增多、代謝性酸堿平衡失調(diào)、及低氧血癥等體液因素改變，以及自主神經(jīng)的反應(yīng)、代謝異常和藥物的作用引起的體液因素改變也間接影響和促發(fā)心律失常發(fā)生，如合并心力衰竭更易產(chǎn)生和誘發(fā)心律失常[3]。因此，多種因素導(dǎo)致AMI患者超早期及早期心律失常檢出率比較高。

急性心肌梗死并發(fā)的心律失常大多發(fā)生在起病后前3d，尤其是前24h內(nèi)，而且在AMI超早期及早期所并發(fā)的心律失常類型亦有所差別。從本組患者資料中發(fā)現(xiàn)在AMI超早期入院39例患者中，有21例患者檢出心律失常，檢出率為53.8%，其中表現(xiàn)為緩慢型心律失常的為15例，占檢出心律失常的71.4%；而63例患者中在早期檢出心律失常的為31例，檢出率為49.2%，其中表現(xiàn)為室性心律失常的為20例，占早期檢出心律失常的64.5%。觀察本組患者資料發(fā)現(xiàn)，AMI超早期發(fā)生心律失常以緩慢型心律失常為主，而早期則以室性心律失常為主。與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符，其認(rèn)為AMI超早期由于心肌缺血和迷走神經(jīng)興奮，影響竇房結(jié)、房室結(jié)的血流供應(yīng)及傳導(dǎo)，因而主要以竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯為主；而早期則以室性心律失常顯著增多為特點(diǎn)，主要是由于心肌缺血壞死、炎癥水腫在此期最為明顯，之后隨著壞死心肌的恢復(fù)心律失常發(fā)生率逐漸減少[4]。

急性心肌梗死患者由于梗死部位不同，特別是自律系統(tǒng)受累不同，可產(chǎn)生不同的心律失常。文獻(xiàn)[5]報(bào)道急性下（后）壁心肌梗死緩慢性心律失常發(fā)生率是前壁心肌梗死3倍。由于下壁AMI患者右冠狀動(dòng)脈與心肌梗死相關(guān)，約55%的患者竇房結(jié)血供來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈近端，45%的患者竇房結(jié)血供來(lái)源于左回旋支近端，90%的患者房室結(jié)的血供來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支，10%的患者來(lái)源于左回旋支遠(yuǎn)端分支，故下壁AMI易致竇房結(jié)和（或）房室結(jié)缺血、損傷，導(dǎo)致二者功能障礙，繼而出現(xiàn)各種緩慢型心律失常[6]。而前壁心肌主要由左冠狀動(dòng)脈前降支供血，前壁心肌梗死時(shí)，冠狀動(dòng)脈左前降支病變使束支系統(tǒng)供血不足，且梗死面積相對(duì)較大，常引起室性心律失常及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。本組觀察患者亦發(fā)現(xiàn)緩慢型心律常多見于下壁心肌梗死，也有見于前壁或者前間壁心肌梗死者，而前壁心肌梗死者以室性心律失常為主。

急性心肌梗死死亡原因主要為泵衰竭、心律失常及心臟驟停等。LattingCA等[7]報(bào)道AMI死亡原因依次為左心衰竭、心源性休克及心律失常。王妮等[8]報(bào)道28例AMI死亡病例中死于致命性心律失常占39.3%，泵衰竭為35.7%。據(jù)北京地區(qū)冠心病協(xié)作組1977～1986年的10年間收治的12487例急性心肌梗死患者，住院8周內(nèi)死亡1532例中，死因歸于心律失常的占33.7%。本組中死亡5例，其中4例死于嚴(yán)重心律失常，有2例在AMI超早期死于嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，2例在早期死于室顫，另外1例在早期死于泵衰竭。因此，嚴(yán)重惡性心律失常是AMI超早期及早期主要死亡原因之一，在AMI超早期及早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)及合理處理心律失常，減少致死性心律失常對(duì)AMI的預(yù)后有重要意義。為此，對(duì)有條件者如能及時(shí)進(jìn)行急診PCI治療或安裝起搏器治療可以大大降低死亡率。

綜上所述，AMI后出現(xiàn)的心律失常與AMI不同時(shí)期及梗死部位相關(guān)，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)AMI的梗死部位及各期特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)急性心肌梗死患者的監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)，特別是對(duì)超早期及早期患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，根據(jù)心律失常高危性進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)處理，可以降低與心律失常相關(guān)死亡率。

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[8] 王妮，王晨霞.急性心肌梗死患者28例院內(nèi)死亡特點(diǎn)分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（12）：1635-1537.

（收稿日期：2012-08-15 本文編輯：林利利）