郭風(fēng)

[摘要]當(dāng)前，隨著傳統(tǒng)紙質(zhì)醫(yī)案文件逐漸被計(jì)算機(jī)支持的電子文件所取代，病案管理在理論基礎(chǔ)、管理模式、實(shí)施方法以及服務(wù)目標(biāo)方面都正在發(fā)生著巨大的變化，隨之也就對(duì)醫(yī)案室建設(shè)提出了一系列新問(wèn)題。本文結(jié)合本院實(shí)踐，就其中一些問(wèn)題進(jìn)行了分析討論。

[關(guān)鍵詞]病案室；信息化；新問(wèn)題；電子文件

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2012）12（a）-0155-02

本院是一所婦幼?？漆t(yī)院，開放床位473張，年收治患者80萬(wàn)人次，年出院人數(shù)逾2.5萬(wàn)，年開展手術(shù)1.3萬(wàn)人次。病案室現(xiàn)隸屬于醫(yī)務(wù)科，是二級(jí)科室，有工作人員9名，其中4名為臨床醫(yī)護(hù)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控工作；4名病案管理人員（包括科室主任），負(fù)責(zé)日常病志的回收、整理、上架、編碼、錄入、病案信息統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、腫瘤報(bào)卡的電腦輸入等多項(xiàng)工作；1名病案管理技術(shù)工人，負(fù)責(zé)病案庫(kù)房管理及對(duì)外窗口服務(wù)工作。

1目前病案室建設(shè)與發(fā)展中存在的問(wèn)題

1.1病案室建制

病案室屬于二級(jí)科室，隸屬于計(jì)算機(jī)信息科和醫(yī)務(wù)科。部門負(fù)責(zé)人納入中層干部管理只有1年多的時(shí)間。長(zhǎng)期以來(lái)，病案室在醫(yī)院層級(jí)較低，科室建設(shè)能力得不到施展。作為隸屬于醫(yī)務(wù)科的二級(jí)科室，病案室的業(yè)務(wù)迥異于醫(yī)療管理，業(yè)務(wù)領(lǐng)域的不同，消弱了醫(yī)務(wù)科對(duì)病案室工作的指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)力度，在一定程度上抑制了病案室的建設(shè)和發(fā)展。

1.2日常工作模式

病案統(tǒng)計(jì)室的日常工作實(shí)行輪轉(zhuǎn)制，每2年輪換一次。這種工作方式雖然體現(xiàn)了工作分配上公平，但也存有弊端，如編碼人員對(duì)編碼的掌握和理解不一致，會(huì)導(dǎo)致對(duì)爭(zhēng)議編碼上的差異，影響疾病分類的質(zhì)量。受病案室建制影響，科室負(fù)責(zé)人也要參與到日常工作輪轉(zhuǎn)當(dāng)中，無(wú)法從分量較重的日常工作脫身，對(duì)科室業(yè)務(wù)質(zhì)量及科室管理投入精力不夠。另外，病案管理人員同時(shí)還要參與到窗口服務(wù)工作，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的普及及患者利用病歷資料工作量的日益加大，這種各方面都要兼顧的工作模式導(dǎo)致病案管理工作人員過(guò)度忙于日常工作的打理，而無(wú)法全身心地投入到病案統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)當(dāng)中[1]。

1.3病案室人員結(jié)構(gòu)

從人員數(shù)量上看，目前，病案室真正從事病案管理的人員（包括科室負(fù)責(zé)人）只有4人，人員數(shù)量不足，按照病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50∶1的比例[2]2-17，實(shí)際應(yīng)配備9人。從人員年齡結(jié)構(gòu)上看，病案室人員年齡偏大，多集中在42～53歲，且有3人面臨退休。從人員性別結(jié)構(gòu)上看，除庫(kù)房管理人員（編制是工人）外，其余均為女性。從人員專業(yè)結(jié)構(gòu)上看，現(xiàn)有的工作人員大多中途改行。在傳統(tǒng)的病案室管理模式下，這種專業(yè)結(jié)構(gòu)不利性體現(xiàn)不明顯。但病案管理日趨計(jì)算機(jī)信息化，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)人員的要求需要提升到挖掘病案內(nèi)涵的信息價(jià)值，參與醫(yī)院的管理的新形勢(shì)下，這種人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)明顯不適應(yīng)病案學(xué)科的發(fā)展[3]。

1.4病案管理專業(yè)的發(fā)展缺乏成熟的保障機(jī)制

病案管理是涉及多門專業(yè)的邊緣學(xué)科。除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身業(yè)務(wù)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)及國(guó)家法律、政策等相關(guān)專業(yè)知識(shí)[2]1-2。由于多方面的原因，病案管理作為一門專業(yè)在醫(yī)院的認(rèn)知度和重視度并不高，缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)機(jī)制和考核機(jī)制。病案管理人員接受新知識(shí)、新技能的培訓(xùn)機(jī)會(huì)極少，病案管理人員的工作成效也得不到有效評(píng)估，從而影響病案從業(yè)人員的工作熱情和積極性。

2加強(qiáng)病案室專業(yè)化建設(shè)的幾點(diǎn)思考

2.1轉(zhuǎn)變觀念，把病案室的建設(shè)納入到醫(yī)院發(fā)展的議事日程

電子病歷后病案專業(yè)的發(fā)展方向是加強(qiáng)基本信息的采集，加強(qiáng)質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)的清洗、信息加工分類、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)據(jù)建模及信息服務(wù)[4-6]?，F(xiàn)階段工作中已出現(xiàn)對(duì)病案深層次數(shù)據(jù)挖掘的迫切需求，如醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作不僅限于對(duì)數(shù)量的統(tǒng)計(jì)，還要體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效果等方面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。對(duì)產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計(jì)需求已上升至充分體現(xiàn)不同孕周的分娩方式、分娩過(guò)程中母體情況、胎兒情況、胎兒附屬物情況及出生新生兒情況等多方面、多層次內(nèi)容數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，信息含量大，完全突破以往單一的對(duì)數(shù)量統(tǒng)計(jì)的工作局面。要適應(yīng)這些需求變化，必須轉(zhuǎn)變觀念，從思想上重視病案室，加強(qiáng)病案室的投入和建設(shè)力度，打造出具有專業(yè)形態(tài)的符合現(xiàn)代醫(yī)院管理需求的新型病案室。

2.2重新構(gòu)建病案室的組織架構(gòu)，提升病案室在醫(yī)院的層級(jí)和地位

根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)狀和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審的有關(guān)文件規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院病案管理科應(yīng)直屬于醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)[2]2-15。病案室的建設(shè)應(yīng)該朝著這個(gè)方向推進(jìn)，設(shè)置獨(dú)立科室，將病案信息的管理職能從傳統(tǒng)的病志的收集、整理、裝訂、編目、錄入、質(zhì)控、上架、病歷資料的利用方面轉(zhuǎn)變到面向社會(huì)、服務(wù)大眾；服務(wù)向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變[3]，病案統(tǒng)計(jì)管理人員要充分參與病案信息資料的分析工作上來(lái)，這種轉(zhuǎn)變要求我們用發(fā)展的眼光和思維去構(gòu)建病案室，提升病案室的管理職能，提高病案室在醫(yī)院職級(jí)，使過(guò)去不重視、專業(yè)價(jià)值得不到較好體現(xiàn)的邊緣形態(tài)的科室變成對(duì)醫(yī)院管理有影響力，能發(fā)揮作用的重要科室。

2.3引進(jìn)病案專業(yè)人才，完善培訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)病案學(xué)科建設(shè)

傳統(tǒng)管理模式下的病案管理人員多由護(hù)理專業(yè)轉(zhuǎn)行而來(lái)。新形態(tài)下的病案管理職能必將要懂得病案信息管理的專業(yè)人員來(lái)充當(dāng)，對(duì)病案專業(yè)人員的引進(jìn)勢(shì)在必行。在構(gòu)建合理的人才梯隊(duì)的同時(shí)，還要不斷完善培訓(xùn)機(jī)制，定期選派相關(guān)人員參加病案專業(yè)的培訓(xùn)會(huì)議，病案室內(nèi)部定期召開培訓(xùn)講座，將有關(guān)的新知識(shí)、新理論及時(shí)傳達(dá)給科室成員，要求和鼓勵(lì)他們撰寫論文，到相關(guān)期刊雜志上發(fā)表，積極參加病案學(xué)會(huì)組織的活動(dòng)，在病案室內(nèi)部營(yíng)造一種專業(yè)氛圍，使病案信息管理學(xué)科建設(shè)伴隨著病案室建設(shè)力度的增強(qiáng)不斷得到強(qiáng)化。

2.4加強(qiáng)科室管理，優(yōu)化崗位設(shè)置

按照現(xiàn)代醫(yī)院管理的思路，加強(qiáng)對(duì)病案室的管理，加強(qiáng)對(duì)病案室日常工作的質(zhì)控，使病案室具有良好的為臨床、為科研、為廣大患者服務(wù)的能力。加強(qiáng)對(duì)病案信息管理人員的管理，不斷強(qiáng)化他們的政策意識(shí)、法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、專業(yè)意識(shí)、保密意識(shí)和科研意識(shí)[7]。進(jìn)一步優(yōu)化崗位設(shè)置，將病案室內(nèi)部工作實(shí)行分組管理，分別為對(duì)外窗口服務(wù)組，疾病分類組、統(tǒng)計(jì)組、質(zhì)控組等。其中窗口服務(wù)組負(fù)責(zé)為患者、保險(xiǎn)公司等復(fù)印病志，病志上架及借閱等服務(wù)；疾病分類組繼續(xù)做好病志的收集、整理、裝訂、編碼、錄入、審核等多項(xiàng)工作；統(tǒng)計(jì)組負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)的整理、分析；日?qǐng)?bào)、月報(bào)、門診、住院、醫(yī)技報(bào)表的等多項(xiàng)工作；質(zhì)控組負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理工作的終末質(zhì)控。各組之間加強(qiáng)協(xié)作，如遇每年的辦理慢病及大病患者復(fù)印病志的高峰時(shí)期，窗口服務(wù)組現(xiàn)有人手不充沛的情況下，疾病分類組可派出成員協(xié)助。疾病分類組的編碼人員最好固定，這樣有利于保證編碼的準(zhǔn)確性，特別是對(duì)有爭(zhēng)議的編碼，以防出現(xiàn)多個(gè)版本[8]。統(tǒng)計(jì)組和疾病分類組要做好溝通，統(tǒng)計(jì)組由于直接面向醫(yī)院各方面對(duì)數(shù)據(jù)的需求，有些需求的實(shí)現(xiàn)需要疾病分類的配合和了解，應(yīng)該及時(shí)互通信息，加強(qiáng)合作。

2.5加快病案室信息化建設(shè)進(jìn)程

盡快實(shí)現(xiàn)電子病志，實(shí)現(xiàn)病案資料的共享；利用現(xiàn)代翻拍技術(shù)，對(duì)庫(kù)存病志翻拍存儲(chǔ)到電腦當(dāng)中，使病案管理從繁重的體力勞動(dòng)中解脫出來(lái)，把精力投放到病案信息的分析和數(shù)據(jù)的加工上來(lái)。

總之，隨著醫(yī)院管理不斷向內(nèi)涵深入，加強(qiáng)病案室的建設(shè)是勢(shì)在必行。只有把它建設(shè)成具有現(xiàn)代化信息處理功能的科室，才能更好地滿足醫(yī)院、患者、社會(huì)等各方面對(duì)病案信息日益強(qiáng)大的需求。

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（收稿日期：2012-07-12 本文編輯：袁 成）