高 榮 (銅梁縣中醫(yī)院骨三科，重慶銅梁402560)

隨著人口老齡化的到來，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。老年患者?；加泄琴|疏松，同時伴有多種內科疾病使得治療具有不同程度的困難［1］。保守治療股骨粗隆間骨折現已被舍棄，常采用手術治療。早期下床活動、降低并發(fā)癥、提高患者的生活質量已成為目前臨床上治療要達到的目的［2］。本文通過120例老年股骨粗隆間骨折患者利用動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)和人工股骨頭置換(artificial thigh bone replacement，FHR)治療進行對比，探討其療效，為臨床治療提供幫助，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇年齡超過70歲發(fā)生股骨粗隆間骨折患者120例，年齡71～89歲，平均(78±8.9)歲;其中左側69例，右側51例。骨折類型按照Evans分為Ⅲ型與Ⅳ型。所有患者均伴有不同程度的內科疾病，主要為高血壓、糖尿病、老年癡呆、不同程度的腦梗死后遺癥和慢性阻塞性肺疾病。按自愿知情原則給予DHS(對照組)與FHR(觀察組)治療，每組60例。2組在年齡、性別、患病程度、患病時間、生活習慣等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者入院后給予相應的內科疾病治療，使其適應手術治療并完善各項術前檢查。

1.2 方法

對照組采用連續(xù)硬膜外麻醉，閉合復位DHS內固定術。切口取大轉子外側，先骨折端復位，將定位角儀放置在大轉子下方約3 cm處，定位器緊貼股骨距，在其上方鉆入導針1枚，用C型臂X線機透視確定位置。選擇合適型號的粗螺紋釘沿導針擰入后拔出導針，套入套筒鋼板，用加壓器加壓，使鋼板緊貼骨皮質，擰入螺釘，固定鋼板后擰入尾釘。將切口沖洗后放置負壓引流管并逐層關閉切口。

觀察組采用全身麻醉或椎管內麻醉，取側臥位，用改良的Gibson入路，與軟組織相連的骨片在術中需要格外注意保護，將關節(jié)囊切開，暴露股骨頸，在小粗隆的上方1～1.5 cm處進行截骨，將股骨頭取出后股骨大小粗隆復位重建并用鋼針鋼絲固定保證重建初始穩(wěn)定性，為防止鋼絲滑移可先用擺鋸制成刻痕，使鋼絲嵌入大小粗隆與股骨距相應的部位。按照由小到大原則用髓腔銼進行擴髓后試行股骨假體柄插入，插入位置與各方向的穩(wěn)定性，利用股骨頭頸骨質制成恰當的骨塊進行植骨，填塞骨折間隙以避免骨水泥進入而影響骨折的愈合。如果股骨距缺損比較嚴重，無法重建，可改用骨水泥重建。遵循頭寧小勿大的原則保證雙下肢的等長。關節(jié)復位并牽引檢查關節(jié)松緊度后再活動關節(jié)檢查穩(wěn)定性，止血，放負壓引流管，縫合。

1.3 療效評價

統計臨床數據包括患者手術時間、術后出血量及術后下床活動時間和住院時間與髖關節(jié)的Harris評分。術后隨訪6～24個月，包括影像學檢查，內固定有無斷裂、松動、切割，骨折愈合情況，股骨頭有無壞死現象，假體是否脫落、磨損或下沉等。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件 SPSS 13.0進行分析，均數 ±標準差(±s)表示，均數比較采用t檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪。對照組肺部或泌尿系統感染患者5例，腦梗死3例，深靜脈出現血栓3例，螺釘移動退出1例，鋼板斷裂1例，髖內翻畸形4例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.3%(17/60);觀察組發(fā)生肺部感染與消化道應激性潰瘍各2例，未發(fā)現其他并發(fā)癥，發(fā)生率6.7%(4/60)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著(P＜0.01)。各觀察項目中術中出血量與手術時間比較無統計學意義(P＞0.05)，住院時間與術后下床負重活動及Harris評分方面，觀察組均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 各組觀察項目比較(±s，n=60)

表1 各組觀察項目比較(±s，n=60)

*：與對照組相應項目比較，P＜0.01

組別 手術時間(min) 住院時間(d) 術中出血量(mL) 術后下床負重活動時間(d)Harris評分(分) 并發(fā)癥例數(n)對照組 92.9 ±11.2 27.5 ±2.1 401 ±211 50.1 ±4.3 71.55 ±3.22 17觀察組 95.6 ±11.3 16.1 ±2.2 397 ±201 9.0 ±3.7* 84.44 ±2.76*4

3 討論

股骨粗隆間骨折發(fā)生于股骨頭下至股骨頸基底部，其臨床癥狀主要為腹股溝中點附近壓痛、縱軸叩擊痛、髖部疼痛［3］。錯位型的股骨頸骨折其骨折線分離非常明顯，嵌入型股骨頸骨折骨小梁中斷，無明顯錯位，一般可見模糊致密骨折線［4］。老年患者因骨強度的下降與髖周肌群的退變及無法有效抵消髖部有害應力而更易發(fā)生骨折［5］。DHS治療使用的動力髖螺釘具有加壓與滑動的功能，釘板結構符合髖部生物力學要求，側方套筒的鋼板、髖內拉力螺絲釘具有加壓與滑動作用，可有效防止釘尖冒出股骨頭、出現髖內翻的危險，使股骨干與股骨頭頸段可吻合的固定，在臨床中應用較廣泛［6-7］。

老年患者不同程度的骨質疏松，而且通常合并不同的內科疾病，其自身體質普遍較差，因此在進行DHS術后常出現螺釘移動退出、鋼板斷裂、髖內翻畸型等現象，對預后與康復有嚴重的影響［8］。FHR通過對病變組織有效清理，并將符合人體工程學的假體替換入體內，減少了DHS術治療時機體恢復的時間，可達到較好的吻合，對降低術后并發(fā)癥、減少髖內翻畸形有重要意義，尤其適用于老年患者［9-10］。老年股骨粗隆間骨折患者雖然利用人工股骨頭置換術有利于患者術后的恢復且可有效減少并發(fā)癥，但年齡大于75歲的不穩(wěn)定性股骨粗隆間粉碎性骨折，特別是同時伴有較嚴重骨質疏松者，內固定術效果并不理想［11］。所以，在臨床具體應用中應嚴格把握適應證。

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