王 莎，劉博強(qiáng)，陳小強(qiáng) (.解放軍第6醫(yī)院皮膚科;.解放軍9533部隊(duì)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

痤瘡好發(fā)于青春期，是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。中重度痤瘡產(chǎn)生的色素沉著、瘢痕對(duì)患者的心理造成嚴(yán)重影響。目前對(duì)痤瘡的治療主要有外用藥物、系統(tǒng)用藥及物理治療等，由于致病菌耐藥性的增加和患者對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂(yōu)，物理治療更容易被患者所接受。隨著光敏物質(zhì)和光源系統(tǒng)的日益發(fā)展，光動(dòng)力療法(photodynamic therapy，PDT)成為近年來(lái)用于治療中重度痤瘡的一種特殊物理療法。我們將160例中重度痤瘡患者用隨機(jī)對(duì)照分組的方法探討PDT對(duì)中重度痤瘡的治療作用，觀(guān)察PDT治療痤瘡的療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年1月至2012年6月年皮膚科門(mén)診的中重度痤瘡患者共160例，其中男73例，女87例;年齡17～35歲，平均26.2歲;病程3個(gè)月至10年。患者的皮疹限于面部，以炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫為主。用SPSS軟件隨機(jī)分成4組(ALA 0%、5%、10%、20%)，每組40例，各組患者的年齡分別是(25.3 ±2.8)歲、(27.4 ±3.4)歲、(24.6 ±2.9)歲、(23.4 ±3.0)歲，男性患者數(shù)分別是18、16、22、20例，重癥患者數(shù)分別是15、12、14、14 例，平均病灶數(shù)分別是 89、84、94、83 個(gè)，各組數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。參照Cunliffe分級(jí)法［1］:輕度以白頭及黑頭粉刺為主，總病灶數(shù)少于30個(gè);中度以炎性丘疹及膿皰為主，總病灶數(shù)31～100個(gè)之間，結(jié)節(jié)少于3個(gè);重度為炎性丘疹嚴(yán)重，以結(jié)節(jié)及炎性囊腫為主，病灶數(shù)多于100個(gè)，結(jié)節(jié)或囊腫多于3個(gè)。所有的患者在治療前均簽署知情同意書(shū)，中途無(wú)患者退出試驗(yàn)，即所有的患者均達(dá)到6周的觀(guān)察終點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):治療前4周口服或者外用抗生素及維A酸制劑者;面部有過(guò)敏性皮炎、光敏感、瘢痕疙瘩史者;妊娠、哺乳期、口服避孕藥者;系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者;精神病患者、嗜酒、吸毒者。

1.2 治療方法

每次治療前使用生理鹽水清潔面部，新鮮配制成5%、10%、20%的5-氨基酮戊酸(ALA)外敷于皮損處，避光3 h后照射。對(duì)照組(0%ALA組)為生理鹽水清潔面部后直接照射。照射方式為:LED-IB光動(dòng)力治療儀照射，波長(zhǎng)為(633±10)nm，輸出功率100 mW/cm2(根據(jù)患者耐受能力進(jìn)行調(diào)整)，時(shí)間20 min。在照射過(guò)程中患者采用護(hù)目措施，保持光束與照射區(qū)的垂直，治療結(jié)束后立即用冰袋冷敷15～30 min。每周治療1次，共治療4次，治療期間囑受試者嚴(yán)格防曬，治療結(jié)束后第2、4、6周進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄治療結(jié)果及不良反應(yīng)。

1.3 療效判定

痤瘡皮損計(jì)數(shù):由同一名皮膚科醫(yī)師記錄每次的皮損數(shù)量，包括粉刺、丘疹、膿皰、囊腫結(jié)節(jié)。皮損消退率=(治療前皮損總數(shù)－治療后皮損總數(shù))/治療前皮損總數(shù)×100%。療效判定參照A.R.Shalita療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［2］:痊愈為皮損消退不小于90%，顯效為皮損消退60%～89%，有效為皮損消退30%～59%，無(wú)效為皮損消退小于30%或加重。有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù) ×100%［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，各組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

0%、5%、10%、20%ALA組在治療后有效率在第2周、第4周、第6周各組比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (見(jiàn)表1)，且ALA濃度越高，皮損消退越明顯。

表1 直接光照組(0%)及ALA-PDT治療后療效比較(n=40)

2.2 不良反應(yīng)

所有患者在治療開(kāi)始時(shí)都會(huì)出現(xiàn)灼熱感，隨著照光時(shí)間的持續(xù)，灼熱感減輕，治療結(jié)束后患者局部會(huì)出現(xiàn)燒灼感、潮紅、水腫，使用冰袋冷敷可緩解，直接光照組1～2 d后消退，外敷ALA濃度越高，上述癥狀消退時(shí)間越長(zhǎng)，均在1周內(nèi)完全消退;之后患者出現(xiàn)不同程度色素沉著，分別為0%ALA組無(wú)、5%ALA組1例、10%ALA組4例、20%ALA組11例，卡方檢驗(yàn)顯示四組間存在顯著差異(P＜0.05)，5%ALA組第4周完全消退，10%ALA組第4～8周完全消退，20%ALA組第6～14周完全消退;10%ALA組1例、20%ALA組4例治療后局部出現(xiàn)脫屑，χ2檢驗(yàn)顯示兩組間差異不顯著(P＞0.05)，10%ALA組第2周完全緩解，20%ALA組第4周完全緩解。所有患者均未出現(xiàn)潰瘍、瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

痤瘡好發(fā)于青少年，青春期雄激素分泌增加，皮脂腺快速發(fā)育、皮脂分泌過(guò)量，皮脂腺導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致皮脂排出障礙，繼發(fā)條件致病菌感染，如痤瘡丙酸桿菌［4］，此菌可以產(chǎn)生和聚集內(nèi)源性卟啉(主要是糞卟啉Ⅲ)，引起局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，內(nèi)源性卟啉是種熒光介質(zhì)，氨基酮戊酸(ALA)作為PDT的光敏劑，可以選擇性介導(dǎo)皮脂腺的熒光反應(yīng)，皮損局部吸收ALA后代謝為原卟啉Ⅸ(PPⅨ)，并上皮細(xì)胞和皮脂腺處［5］。PpⅨ經(jīng)光動(dòng)力反應(yīng)將吸收的能量傳遞給氧分子生成單線(xiàn)態(tài)氧、超氧陰離子自由基、羥基自由基等活性氧分子，這些活性氧分子具有親電性，能高效地氧化生物分子使皮脂腺和上皮細(xì)胞發(fā)生毒性反應(yīng)如酶失活、核酸氧化、線(xiàn)粒體裂解、脂質(zhì)過(guò)氧化，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、壞死、血管破壞［6］，進(jìn)而破壞毛囊及皮脂腺，從而對(duì)炎癥性痤瘡起到治療的作用。根據(jù)以上原理，我們采用ALA-PDT治療中、重度痤瘡患者，結(jié)合臨床療效觀(guān)察，中重度痤瘡患者ALA-PDT治療的有效率與ALA治療濃度成正相關(guān)，不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度也會(huì)隨著濃度增加而加重，與紅光引起真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加一樣，僅需對(duì)癥處理即可［7］，均可在數(shù)天至數(shù)月緩解，且所有患者均未出現(xiàn)潰瘍、瘢痕等嚴(yán)重不良反應(yīng)。采用適當(dāng)濃度的ALA、短時(shí)間的封包、紅光照射的PDT能有效地治療痤瘡。本研究中治療中重度痤瘡既能取得理想臨床療效又能避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的ALA濃度在10%～20%之間，與有些學(xué)者［8］認(rèn)為的采用10%和15%ALA外敷能取得理想臨床療效相符合，但也有研究認(rèn)為ALA最經(jīng)濟(jì)的適宜治療濃度為3%［9］，所以最適宜的濃度或者濃度范圍尚需在以后的臨床工作中繼續(xù)深入探索與總結(jié)。

［1］Cunliffe WJ，Goulden V.Phototherapy and acne vulgaris［J］.Br J Dermatol，2000，142(5):855 － 856.

［2］Zane C，Capezzera R，Pedretti A，et al.Non-invasive diagnostic evaluation of phototherapeutic effects of red light phototherapy of acne vuIgaris［J］.Photodermatol Photoimmunol Photomed，2008，24(5):244 －248.

［3］Shalita AR，Berson DS，Thiboutot DM，et al.Effects of tazarotene 0.1%cream in the treatment of facial acne vulgaris:pooled results from two multicenter，double-blind，randomized，vehicle-eontrolled，parallel-group trials［J］.Clin Ther，2004，26(11):1865 －1873.

［4］Hongcharu W，Taylor CR，Chang Y，et al.Topical ALA-photodnamic therapy for the treatment of acne vulgaris［J］.J Invest Dermatol，2000，115(2):183－192.

［5］Fritsch C，Homey B，Stahl W，et al.Preferential relative porphyrin enrichment in solar keratoses upon topical application of delta-aminolevulinic acid methylester［J］.Photochem Photobiol，1998，68(2):218 －221.

［6］鄔宗周，袁定芬.光動(dòng)力療法治療尋常型痤瘡的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(3):188 －191.

［7］樊 昕，劉麗紅，岳丹霞，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療中重度痤瘡的臨床觀(guān)察［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19(3):363 －365.

［8］尹 銳，郝 飛，鄧 軍，等.不同濃度氨基酮戊酸光動(dòng)力治療中重度痤瘡療效觀(guān)察［J］.中華皮膚科雜志，2010，43(4):245 －248.

［9］王秀麗，王宏偉，蘇麗娜，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尋常痤瘡臨床應(yīng)用研究［J］.中華皮膚科雜志，2009，42(8):563 －565.