鄒佳芮，楊桐偉，鄭海波，孫麗華，范瑩瑩，潘振祥

（吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春 130041）

急性高容量血液稀釋（AHH）是指在術前快速輸注一定量的膠體溶液，使患者血容量增加從而達到血液稀釋的目的，作為一種血液保護措施不僅可以有效的減少術中血液有形成分的丟失，并且可改善微循環(huán)灌注，減少異體輸血量，降低輸血不良反應的發(fā)生率，因其實施起來較急性等容量血液稀釋簡單、方便、安全、衛(wèi)生，已經在臨床上得到越來越多的推崇［1，2］。但因為其在短時間內輸入大量液體可以引起圍術期血液動力學及機體內環(huán)境的變化，從而影響肌松藥的藥效學［3］。全麻誘導后患者意識消失，保護性反射減弱，達到滿意的氣管插管條件這段時間是全麻過程中風險較大的一段時間，順式阿曲庫銨是一種新型的中時效的非去極化肌松藥，因其優(yōu)點顯著臨床應用廣，但起效時間較長，增加了患者在全麻誘導期發(fā)生缺氧及返流誤吸的風險性。本實驗旨在觀察急性高容量血液稀釋對順式阿曲庫銨起效時間的影響，為臨床在血液保護的同時合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉大二院擬在全麻下行宮頸癌根治擇期手術患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡在35～60歲，體重50－75 kg，術前檢查無心、肝、腎、肺、凝血功能障礙，Hb≥110 g／L，Hct≥35%，無神經內分泌疾病，無預期的困難氣道，無病態(tài)肥胖，無神經肌肉系統(tǒng)病史，術前服用影響神經肌肉功能藥物的患者排除在外。

1.2 分組和方法 由非實施麻醉醫(yī)師將這60例患者隨機分為兩組，每組30例，兩組均按順式阿曲庫銨0.1 mg／kg（2ED95）、0.15 mg／kg（3ED95）、0.2 mg／kg（4ED95）首次給藥劑量分成三個亞組，每組10例，標記為Ⅰ組，Ⅱ組，Ⅲ組。入室后1%利多卡因局麻下行左橈動脈穿刺置管測IBP并采血行血氣分析，行右頸內靜脈穿刺置入雙腔導管，開放上肢靜脈通路。連接肌松監(jiān)測儀（TOF－Watch○RSX，Organon公司，荷蘭）。兩組術前均按照10 ml／kg輸注復方電解質注射液補充生理需要量，A組在常規(guī)補液的基礎上，經右頸內靜脈按照15 ml／kg輸入6%羥乙基淀粉130／0.4（萬汶，北京費森尤斯卡公司）進行血液稀釋，在30～40 min之內完成，達到中等程度血液稀釋，并監(jiān)測CVP。所有輸入液體輸入前在保溫箱以37℃保溫備用，以排除溫度對藥物和血液動力學的影響。麻醉誘導用藥為：咪達唑侖0.05 mg／kg，芬太尼2μg／kg，依托咪酯0.3mg／kg同時行面罩通氣供氧。A組在完成AHH5 min后進行肌松監(jiān)測定標并開始肌松監(jiān)測，刺激方式為四個成串刺激（TOF），頻率2Hz，波寬0.2 ms，刺激電流50 m A，間隔12 s。根據實驗設計給予相應首劑量的順式阿曲庫銨（江蘇東英藥業(yè)）。

1.3 肌松監(jiān)測 采用肌松監(jiān)測儀（TOF－Watch○RSX，Organon公司，荷蘭）監(jiān)測左拇指內收肌的神經阻滯情況并記錄肌松起效時間（從注藥畢到T1達最大抑制的時間）。由一名經驗豐富、操作熟練的麻醉醫(yī)生在麻醉誘導后行氣管內插管，要求時間≤20 s，由該醫(yī)生根據Cooper’s［4］氣管內評分標準（表1）進行評分。

表1 Cooper’s氣管插管評分標準

氣管插管綜合評分標準：總分8～9分為優(yōu)秀，6～7分為良好，3～5分為一般，0～2分為差

1.4 其他監(jiān)測指標 患者入室后監(jiān)測ECG，IBP，Sp O2，CVP，PETCO，并記錄入室安靜后（t1），A 組在完成AHH 5 min后或C組補充足生理需要量后（t2）的 MAP，HR，CVP，并于t1，t2時抽取動脈血測定HCT，Hb，血生化及血氣指標。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x－±s）表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 患者的男／女，年齡，身高，體重兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.2 插管條件的比較 兩組氣管插管條件均為優(yōu)或者良，且兩組之間無統(tǒng)計學意義P＞0.05，見表3。

2.3 肌松起效時間的比較 AⅠ組起效時間與CⅠ組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），AⅡ組起效時間長于CⅡ組，AⅢ組起效時間明顯長于CⅢ組，Ⅱ、Ⅲ組兩組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 插管條件的比較

表4 肌松起效時間的比較（s）

2.4 實驗室指標監(jiān)測的比較 兩組各項實驗室檢測指標基礎值（t1）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C組組內變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AH H 后 （t2）與 AH H 前、C 組相 比，HR、MAP增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；AHH后CVP增加（P＜0.01）；Hb、Hct、TP、ALB顯著降低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；K＋、Na＋、Ca2＋值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；

表5 兩組患者在t1、t2時 HR、MAP、CVP、Hb、Hct、p H、TP、ALB、K＋、Na＋、Ca2＋的比較

3 討論

肌松藥的起效時間是指給藥到產生最大肌松效應的時間，他的快慢主要取決于神經肌肉接頭處藥物濃度，藥物分布到達骨骼肌神經肌肉接頭時間長短、肌肉的血液流量、心排量和血壓等［5］。AH H會引起血流動力學、血液成分、電解質及血漿中酶活性的變化，從而影響肌松藥的起效時間。

本實驗AHH后CVP升高且差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.05），但仍在正常范圍內，MAP升高且差異無統(tǒng)計學意義（P≥0.05），HR變化無統(tǒng)計學意義，AH H 后 Hct由（41.8±1.7）%降至（26.7±2.7）%，Hb、TP、ALB、K＋、Na＋、Ca2＋降低，達中度程度血液稀釋［6］。實驗結果表明AHH后達到預計血液稀釋程度后血容量增加但并沒有引起機體的容量負荷過高，血液動力學相對穩(wěn)定，可能與患者術前禁食、禁飲，體液丟失過多，全麻誘導后心肌收縮力降低、血管擴張使血容量相對不足有關。本實驗數(shù)據顯示與Boldt J等［7，8］報道 的一致，AHH 可以降低血漿粘滯度，降低紅細胞聚集性，減小外周阻力，加快血流速度，改善微循環(huán)，組織血流量和氧供明顯增加，CI增加［9］，血流動力學穩(wěn)定，血液稀釋安全有效。

相關文獻報道3ED95的順式阿曲庫銨能提供良好的插管條件［10］，4ED95存在封頂效應［11］，舒愛華［12］曾報道AHH使順式阿曲庫銨的起效時間縮短，認為AH H后組織血流量和氧供明顯增加，使順式阿曲庫銨更快、更多的分部在骨骼肌神經肌肉接頭。本組實驗從三個亞組2ED95（Ⅰ組）、3ED95（Ⅱ組）、4ED95（Ⅲ組）觀察AHH后順式阿曲庫銨的起效時間，而本實驗結果表明，A組與C組比較，Ⅱ組、Ⅲ組順式阿曲庫銨的起效時間明顯延長，分析其原因可能如下：1）AHH后血漿蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，大量AHH后的體液向細胞外轉移，細胞外液容量迅速擴大，順式阿曲庫銨的分布容積增大，使骨骼肌神經肌肉終板處的順式阿曲庫銨濃度下降。2）AH H心排血量和心臟指數(shù)增加的同時循環(huán)血量再分布，冠狀動脈、肝腎動脈、椎動脈血流的明顯增加，而骨骼肌血流分數(shù)降低［3］而使流向神經肌肉接頭的肌松藥減少。3）肌松藥與血漿蛋白結合的臨床意義尚不清楚［13］，而順式阿曲庫銨的血漿蛋白結合率僅為38%［14］，與血漿蛋白的結合有限，且藥效主要依賴分布過程。

本實驗兩組p H均增高，但均在正常值范圍內，可排除酸堿失衡對實驗結果的影響。同時為排除其它藥物對本實驗結果的干擾，兩組患者均未給予術前用藥，并在整個麻醉誘導期、插管后及AH H完成前均未給予任何其他藥物處理。

綜上所述，本實驗表明在宮頸癌根治術中AHH安全有效，但延長了順式阿曲庫銨的起效時間，且不能顯著改善順式阿曲庫胺的氣管插管條件。因此，在實施AHH時，要注意對順式阿曲庫銨的劑量調控，從而為順式阿曲庫銨在臨床中的廣泛應用提供參考依據。

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