李文宇，韓春山

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033）

1 病例資料

患者鄒某，男，38歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔內(nèi)腫物2年入院。病程中患者偶有胸背部疼痛，無發(fā)熱、盜汗、乏力，無胸悶、氣短，無咳嗽、咳痰，無痰中帶血及咯血，2年內(nèi)體重未見明顯變化。既往肺結(jié)核病史，經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療后治愈。

患者2010年行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段可見類圓形密度增高影，2012年復(fù)查胸部CT腫物略增大。見圖1，2。術(shù)前診斷：右上肺腫物，完善檢查后行右側(cè)開胸探查、右上肺腫物切除、右側(cè)第5肋骨切除術(shù)。

圖1 右肺上葉后段見類圓形密度增高影，其后外側(cè)與胸壁分界不清（2010年）

圖2 右側(cè)胸腔后上部見類圓形腫塊影，其內(nèi)密度不均，與2010年相比腫物增大（2012年）

術(shù)中見右肺上葉囊性腫物，約5cm＊5cm＊4 cm大小與胸壁緊密粘連，分離粘連，分離過程中見暗紅色渾濁囊液流出，完整切除囊壁及部分肺組織。分離過程中囊壁與右側(cè)肋骨緊密粘連，切除與腫物粘連緊密的部分第5肋骨。

術(shù)后病理回報(bào)：送檢肺組織局部呈囊壁樣，鏡下囊壁內(nèi)見梭形腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列并伴出血，結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果符合神經(jīng)鞘瘤伴出血及囊性變。免疫組化：S－100（＋）、Vim（＋）、CK7（—）、Ki67（＜1%＋）、CD10、CD68及Lysozyme均為透明細(xì)胞（＋）。見圖3。結(jié)合患者病史、輔助檢查及術(shù)后病理回報(bào)，診斷為右上肺神經(jīng)鞘瘤。

圖3 光鏡見囊壁內(nèi)梭形腫瘤細(xì)胞、呈柵欄狀排列，伴出血，HE染色（10×10）

2 討論

神經(jīng)鞘瘤（schwannoma），又稱雪旺氏瘤，來源于神經(jīng)鞘，多為良性腫瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤少見。發(fā)生于外周神經(jīng)干者常見于頸部、四肢及軀干等淺表部位［1］，胸部神經(jīng)鞘瘤多起源于脊神經(jīng)，多見于后縱隔脊柱旁區(qū)，少數(shù)來源于肋間神經(jīng)、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)［2］，肺神經(jīng)鞘瘤屬于罕見病例，Lane［3］等于1953年第一次報(bào)道。神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)緩慢，大多無自覺癥狀，個(gè)別病例可引起胸部疼痛［4］，所以常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。良性神經(jīng)鞘瘤CT可表現(xiàn)為胸壁軟組織腫塊影，呈圓形或類圓形，密度均勻或不均勻，邊界常較為清楚，多有完整包膜，部分與胸壁形成銳角，腫瘤常與鄰近肋骨緊貼，可出現(xiàn)壓迫征象，腫瘤和肋骨相交處可見壓迫性骨質(zhì)吸收所致凹陷切跡，但周圍骨質(zhì)無破壞征象，并且局部肋間隙可增寬，該表現(xiàn)為肋間神經(jīng)鞘瘤的特有征象［5］。但需要與包裹性胸腔積液及胸膜間皮瘤等疾病相鑒別。

本例患者CT表現(xiàn)為右側(cè)胸腔的孤立軟組織腫塊影，寬基底與胸壁相連，邊界清楚，且患者既往有肺結(jié)核病史，需要與孤立性胸膜間皮瘤及包裹性胸腔積液相鑒別。

胸部神經(jīng)鞘瘤的治療多采取手術(shù)切除，如腫瘤生長(zhǎng)于肺組織表面，與肺組織及胸壁界限清楚，可行腫物切除，盡量保留肺組織；如術(shù)前不能確定腫物性質(zhì)，可行相應(yīng)肺葉切除；惡性神經(jīng)鞘瘤屬肉瘤，術(shù)式需選擇擴(kuò)大手術(shù)切除，但術(shù)后易復(fù)發(fā)及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ，放療及化療均不敏感，預(yù)后差。

［1］KumarAJ，Kuhajda FP，MartinezCR，et al．Computed tomography of extracranial nerve sheath tumorswith pathologic correlation［J］．J Com－putAssitTomogr，1983，7：857．

［2］龍德云，魏劍鋒，張聯(lián)合，等．胸部神經(jīng)鞘瘤的CT診斷［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，15（6）：465．

［3］Lane N，Murray MR，F(xiàn)raser GC1Neurilemoma of the lung confirmed by tissue culture［J］．Cancer，1953，6：780．

［4］晁 福．肋間神經(jīng)鞘瘤致頑固性胸痛1例［J］．云南醫(yī)藥，1998，19（1）：73．

［5］Tsuzuki E，Kamimura M，Kobayashi N，et al．A case of schwannoma of the chest wall showing a bead－like appearance in MRI［J］．Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2003，41（10）：766．