王 燦,王旭東,王駿揚(yáng),胡海洋,趙術(shù)濤,周 森
(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院 普外診療中心,吉林 長春130041)
目前,胃癌在癌癥死因中位列第二,位據(jù)消化道腫瘤的首位[1],至今,主要采取以手術(shù)、化療、靶向治療、放療、免疫治療等的綜合治療。在我國進(jìn)展期胃癌(AGC)占胃癌比例的92%-95%[2]。外科手術(shù)是治療AGC的最佳手段,效果并不理想,具報道其術(shù)后患者總的5年生存率為30%-50%[3]。追溯120多年的胃癌手術(shù)史至今,根治方式經(jīng)歷了先小后大,至超擴(kuò)大,再縮小,直至當(dāng)今的“D2標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)”[4]。胃癌根治術(shù)逐漸合理化、規(guī)范化,但目前尚缺乏完全統(tǒng)一的概念,使手術(shù)療效的評估缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)[5]。21世紀(jì)初期,王旭東、房學(xué)東等率先倡導(dǎo)臨床意義的胃全系膜切除術(shù)(Total Gastric Mesenterium Exsicion,TGME)治療胃癌。并區(qū)別于之前學(xué)者提出的基于胚胎和解剖學(xué)研究的胃全系膜切除術(shù),與日本學(xué)者提出的全網(wǎng)膜囊外切除類同。在此,我們應(yīng)用該理論體系分析16組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律及未清掃與清掃后生存率的關(guān)系,以此證明或證偽該體系的合理性。
1.1 臨床意義上的全胃系膜切除術(shù)
西方國家發(fā)明了CME和TME,而日本創(chuàng)造了D2根治術(shù)。兩種不同的認(rèn)識體系在淋巴結(jié)的劃分上也不同。針對胃癌全胃系膜切除術(shù)的概念曾有學(xué)者提出,但其主要是基于胚胎和解剖學(xué)的研究,切除范圍較D2根治術(shù)大,與日本學(xué)者提出的全網(wǎng)膜囊外切除類同。而我們提出全胃系膜為臨床意義上的系膜,應(yīng)是讓胃的三層系膜(一層腹系膜和兩層背系膜)融合后的部分,包括肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜等。在解剖學(xué)意義上的部分胃系膜如胰腺筋膜前后葉,橫結(jié)腸系膜前葉,脾結(jié)腸韌帶,脾腎韌帶等似可視為非臨床系膜部分。這方面的臨床研究我們也正在嘗試。首先,我們將胃設(shè)想成大腸的形狀:胃的小彎拉長,以使大小彎基本等長→胃前后壁長軸等分線為嵴→胃前壁折疊嵴成為對系膜緣,融合的胃大小彎成為系膜緣→胃“變”成的大腸的形狀(圖1),然后將胃的血管與大腸血管相對應(yīng)(表1)。
圖1 胃“變”成的大腸的形狀
1.2 系膜內(nèi)血管方面
由于靜脈多與動脈伴行,偶有逸出,故在此以動脈為例來描述。腹腔干為胃的供應(yīng)動脈的主要來源,腸系膜上動脈和腸系膜下動脈為大腸的供應(yīng)動脈主要來源,由于胃與大腸在形態(tài)上差別很大,所以兩者動脈血供的對稱性不可以機(jī)械地來看。但是,對于胃的動脈血供,我們從圖1出發(fā)來理解,就會發(fā)現(xiàn)兩者的分布規(guī)律上存在驚人的相似(表1)。
表1 胃及大腸血管分布規(guī)律
1.3 淋巴結(jié)分站和淋巴回流
淋巴結(jié)與淋巴管基本與動脈伴行,偶有逸出?,F(xiàn)在我們?nèi)詮膱D1出發(fā),在此基礎(chǔ)上對應(yīng)傳統(tǒng)意義上的各組淋巴結(jié)相應(yīng)合適的位置。我們會發(fā)現(xiàn)其與Jamieson的大腸模式圖幾乎如出一轍。其中,傳統(tǒng)意義上的胃的1、2、3、4、5、6組淋巴結(jié)對應(yīng)腸周淋巴結(jié);胃的7、8a、10、12a組淋巴結(jié)對應(yīng)大腸的中間淋巴結(jié);而9、11、14組淋巴結(jié)則相當(dāng)于大腸的根部淋巴結(jié)。那么,我們可以把胃的淋巴結(jié)劃分與大腸相比照,亦將其劃分為胃周淋巴結(jié),中間淋巴結(jié)和根部淋巴結(jié)三站。這與D2根治術(shù)的切除范圍基本吻合。而胃的其它淋巴流向(8b、12b、13、15、16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)可視為類似于大腸的側(cè)方(非主流或旁路淋巴)轉(zhuǎn)移,解剖學(xué)意義上的全胃系膜切除或全網(wǎng)膜囊外切除以及各種擴(kuò)大根治術(shù)(D3以上等)可視為類似于大腸的三間隙立體清掃,這與日本胃癌規(guī)約14版[4]淋巴結(jié)分組相吻合。
2.1 腹主動脈旁淋巴結(jié)(PAL)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(PALD)
目前有關(guān)于PALD的臨床療效和PAL的轉(zhuǎn)移率的相關(guān)試驗很多,但因研究的對象、類型的臨床病理分期等不同,其結(jié)論并不一致,療效和安全性尚無共識。有關(guān)進(jìn)展期胃癌PAL的轉(zhuǎn)移率,文獻(xiàn)報道存在差異,其范圍大致在8.1%-28.6%[6-7]。具報道,治療性清掃術(shù)后患者的5年生存率為0%-25%[8];預(yù)防性清掃術(shù)后患者的5年生存率為50.4%-70.3%[9-10]。而根據(jù) TGME的設(shè)想,PAL歸于胃的系膜外淋巴結(jié)。鑒于此利用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法對PAL清除與未清除者的5年生存率等結(jié)果進(jìn)行meta分析,以期對TGME治療胃癌的可行性做一客觀的評價。
AGC的16LN 轉(zhuǎn)移率較高,姜波?。?]報道16LN轉(zhuǎn)移率為28.6%,Erika等[11]報道64例行D4式手術(shù)的16LN轉(zhuǎn)移率為9.5%。Kitamura[12]和西滿正等[13]報告的16LN 轉(zhuǎn)移率分別高達(dá)23.4%和31.8%。這樣,如果單純的行D2或D3式根治術(shù),則不能達(dá)到治愈目的。這受臨床病理因素的影響,16LN轉(zhuǎn)移率與腫瘤的浸潤深度成正比關(guān)系,特別是漿膜受侵時,其16LN轉(zhuǎn)移率可高達(dá)20.3%-37.0%[12]。姜波?。?]報道漿膜受侵或穿透時的16LN轉(zhuǎn)移率為28.6%-66.7%。
因此很多學(xué)者認(rèn)為,侵及肌層以上者是D4式廓清術(shù)的適應(yīng)證,對16LN應(yīng)予以清掃。但本研究認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)癥不僅與16LN轉(zhuǎn)移率有關(guān),更取決于腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(PALD)術(shù)后患者的生存率。
2.2 回顧性分析
2.2.1 研究對象的選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)納入類型:不論隨機(jī)與否只選擇臨床實驗,排除重復(fù)發(fā)表的研究。(2)納入對象:不合并其他惡性腫瘤的胃癌患者。(3)干預(yù)措施:腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(PALD)術(shù)與未行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(PALD)比較。(4)結(jié)局指標(biāo):主要觀察PAL的轉(zhuǎn)移率、5年生存率。
2.2.2 檢索策略 以胃癌(gastric cancer)、腹主動脈周圍淋巴結(jié)(para-aortic lymphnode,PAL)、腹主動脈 旁 淋 巴 結(jié) 清 掃 (para-aortic nodaldissection,PALD)等檢索詞分別以主題詞和自由詞全面檢索EMBASE及PubMed,同時檢索 CBM、CNKI和VIP等,于2012年12月檢索完畢。并使用Google在互聯(lián)網(wǎng)上查找、追查相關(guān)文獻(xiàn)。
2.2.3 提取資料 兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要,獲取與納入標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文獻(xiàn)并進(jìn)行全文閱讀和篩選,將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入本研究。然后對納入的研究交叉核對,存在分歧的研究由第三位研究者核對。文獻(xiàn)資料不全的研究通過與作者聯(lián)系進(jìn)行完善。
2.2.4 質(zhì)量評估 評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用 Cochrane Handbook5.0.1[8],對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價,包括分配隱藏、隨機(jī)方法、盲法、選擇性報告研究結(jié)果、治療意向性分析及隨訪和其他偏倚來源。
2.2.5 方法 應(yīng)用 RevMan5.0進(jìn)行統(tǒng)計分析:應(yīng)用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)分析計量資料,應(yīng)用優(yōu)勢比(OR)或相對危險度(RR)分析計數(shù)資料為療效分析統(tǒng)計量。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用Chi檢驗,均以95%可信區(qū)間(CI)表示各效應(yīng)量。若所納入的對象均有同質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),采用固定效應(yīng)模型;與之相反的采用隨機(jī)效應(yīng)模型。
2.3 結(jié)果納入的研究和質(zhì)量評估
2.3.1 一般特征 共檢文獻(xiàn)165篇。通過閱讀、核對排除文獻(xiàn)160篇,最終納入5個PAL未清掃與PALD 對比的對照研究[6,9,10,14、15],所納研究包括患者1 586例。其一般特征見表2。
表2 所選文獻(xiàn)的一般特征
2.3.2 質(zhì)量評估 通過表3不難看出僅Hu JK等為隨機(jī)對照試驗[6],但其隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法未報道;其余4個納入文獻(xiàn)都是非隨機(jī)對照試驗[8,9,10,12]。
表3 質(zhì)量評估結(jié)果
2.4 Meta分析結(jié)果
術(shù)后5年生存率,異質(zhì)性(Heterogeneity)檢驗結(jié)果顯示,P=0.76,I2=0%,說明數(shù)據(jù)同質(zhì),選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果為OR=1.01,95%可信區(qū)間為0.82-1.26。表明兩組間無差異,meta分析結(jié)果提示PAL未清掃與PALD術(shù)后5年生存率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=1.01,95%CI(0.82,1.26),見圖2。
圖2 Meta分析結(jié)果森林圖
圖3 Meta分析結(jié)果漏斗圖
采用Meta分析的方法對本研究進(jìn)行定量分析,結(jié)果顯示:PALD術(shù)較PAL未清掃術(shù)治療胃癌患者并不增加患者術(shù)后5年生存率。目前關(guān)于PAL未清掃 與PALD術(shù)比較治療胃癌的可利用證據(jù)有限。本研究僅5個相關(guān)研究納入,并且僅Hu JK等為隨機(jī)對照試驗,但其隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法未報道;其余4個納入文獻(xiàn)都是非隨機(jī)對照試驗。雖然5個研究均對兩種術(shù)式術(shù)后患者的5年生存率進(jìn)行了報道,但實際并未從全胃系膜根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)??傮w,本研究納入的研究質(zhì)量較低。盡管如此,本研究結(jié)果符合全胃系膜根治術(shù)對胃的淋巴結(jié)的劃分,16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可視為類似于大腸的側(cè)方(非主流或旁路淋巴)轉(zhuǎn)移,即胃的系膜外淋巴結(jié),自UICC修訂TNM分期后,亦將腹主動脈旁、胰后、肝十二指腸韌帶及腸系膜根部等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1),但常規(guī)清掃進(jìn)展期胃癌的PAL對于患者的5年生存率意義不大。筆者認(rèn)為現(xiàn)有的試驗只能初步表明全胃系膜根治術(shù)對PAL劃分,尚不足以確定是否能對治療結(jié)果做出可靠的評價。
綜上所述,對進(jìn)展期胃癌患者行PAL未清掃及PALD術(shù)的術(shù)后5年生存率無明顯差異。但是由于本研究所納入研究的數(shù)量不夠多,研究水平也不同,并且納入研究在方法學(xué)上存在一定的局限性,所以對于進(jìn)展期胃癌的患者行全胃系膜切除術(shù)對PAL是否應(yīng)行常規(guī)清掃不能確定,為進(jìn)一步論證其療效和安全性需要開展大樣本、高質(zhì)量的針對性隨機(jī)對照試驗。
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