郭 鵬，劉世平，張文生，徐禮鮮，李陜區(qū) (.延安市人民醫(yī)院骨科，陜西 延安76000;.第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，陜西西安700;.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院門診部，陜西西安7008)

腰椎間盤突出癥是常見病，臨床對(duì)內(nèi)科保守治療無效患者大多采取外科手術(shù)治療［1-2］。在手術(shù)麻醉中，異丙酚和依托咪酯都是通過誘導(dǎo)和維持用藥而達(dá)到全身麻醉，常與脊髓麻醉和硬脊膜外麻醉合用，并且需要麻醉前給藥，如用神經(jīng)肌肉阻滯藥、吸入麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥等，這一過程與細(xì)胞因子的代謝作用密切相關(guān)［3-5］。本文比較研究異丙酚和依托咪酯在腰椎間盤突出癥手術(shù)麻醉過程中對(duì)部分細(xì)胞因子的影響，并討論其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009 年7 月至2012 年6 月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治且經(jīng)CT、MRI 診斷的腰椎間盤突出癥患者84 例，癥狀包括腰痛74 例(92.9%)，下肢痛 71 例(84.5%)，坐骨神經(jīng)痛 13 例(15.5%)，腿麻木 21 例(25.0%);體征包括直腿抬高試驗(yàn)(+)70 例(83.3%)，肌力減弱 23 例(27.4%)，感覺減弱 22 例(26.2%)，反射減弱 6 例(7.1%)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和 CT、MRI征象，參照文獻(xiàn)［3］的分型方法，將腰椎間盤突出分為3 型:凸起型 (protruded)11 例 (13.1%)，突 出型 (extruded)56 例(66.7%)和游離型(sequestered)17 例(20.2%)。按手術(shù)時(shí)采用的麻醉藥物的不同分為2 組:異丙酚組43 例，男24 例，女19例，年齡(43 ± 16)歲;依托咪酯組 41 例，男 21 例，女 20 例，年齡(42 ±17)歲。2 組患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)和病變部位均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)和麻醉方法

患者在硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈-吸入復(fù)合麻醉下施行手術(shù)。中央型采用全椎板摘除、雙椎板開窗或三聯(lián)開窗(雙椎板開窗與棘突根部切除)以擴(kuò)大椎管;外側(cè)型采用單椎板開窗或擴(kuò)大開窗，側(cè)隱窩擴(kuò)大，松解神經(jīng)根;混合型采用半椎板開窗入路，椎間盤摘除。按靜脈-吸入復(fù)合麻醉用藥不同分為2 組:異丙酚組誘導(dǎo)用藥依次為異丙酚1.5 mg/kg(產(chǎn)品批號(hào):UL16844，分裝批號(hào):070309，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg;依托咪酯組誘導(dǎo)用藥依次為依托咪酯0.2 mg/kg(批號(hào):H20020511，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg。吸入異氟醚0.8 ～1.5 MAC(呼氣末異氟醚濃度)以維持麻醉，間斷追加異丙酚、芬太尼和維庫溴銨。手術(shù)過程常規(guī)觀測(cè)心電圖、心率、脈搏、血氧飽和度、血壓等指標(biāo)，并依此指標(biāo)調(diào)整藥物使用劑量。

1.3 血清相關(guān)細(xì)胞因子測(cè)定

分別于術(shù)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開始1 h 和手術(shù)結(jié)束時(shí)等時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血，離心提取血清并保存于-20 ℃。采用北京福瑞生物工程公司提供的相關(guān)試劑盒，進(jìn)行放射免疫法(FJ-2008PS全自動(dòng)γ 放射免疫計(jì)數(shù)器，西安核儀器廠)測(cè)定血清丙二醇(malonic dialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、血栓素(thromboxane，TX)、內(nèi)皮素(endothelin，ET)、前列腺素 E(prostaglandin E，PGE)和降鈣素(calcitonin，CA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 麻醉和手術(shù)效果

手術(shù)和麻醉過程中所有患者生命體征穩(wěn)定，均順利完成手術(shù)，無手術(shù)和麻醉相關(guān)死亡病例。術(shù)后1 周觀察，有效率100%，優(yōu)良率95.2%。2 組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均無差異(P ＞0.05)，術(shù)后恢復(fù)狀況均良好。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)血清細(xì)胞因子變化

術(shù)前 2 組的血清 MDA、SOD、IL-6、TNF，TX、ET、PGE 和 CA水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，誘導(dǎo)后異丙酚組各指標(biāo)均明顯低于依托咪酯組(P ＜0.05)，隨手術(shù)時(shí)間推延，差異明顯增大(P ＜0.01)，見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)血清相關(guān)細(xì)胞因子變化(xˉ±s)

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見病多發(fā)病，預(yù)后較好，但會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量［1-2］。手術(shù)治療的目的是根據(jù)椎間盤突出的位置、范圍及對(duì)神經(jīng)壓迫程度和是否存在椎管狹窄等進(jìn)行后路半板減壓、全板減壓和開窗減壓等［3］。腰椎間盤突出癥手術(shù)患者通常采用硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈-吸入復(fù)合麻醉。本組病例均采用此麻醉方法。異丙酚、依托咪酯是常用的靜脈復(fù)合麻醉劑，可用于臨床麻醉和術(shù)后ICU 的鎮(zhèn)靜。腰椎間盤突出癥手術(shù)以異丙酚麻醉為主時(shí)，患者手術(shù)麻醉期間血清 MDA、SOD、IL-6、TNF、TX、ET、PGE 和 CA 均明顯降低，且隨著手術(shù)時(shí)間推延，與依托咪酯麻醉比較，降低更為明顯，提示異丙酚能降低上述物質(zhì)在血中水平，從而可能影響機(jī)體的生化代謝。本研究結(jié)果部分與既往報(bào)道相近［4-5］。

異丙酚對(duì)脂膜具有非特異性作用，它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種受體和離子通道有不同程度作用(如鈉離子通道，GABA 受體等)。異丙酚可降低血清血小板因子4(platelet factor 4，PF4)和部分糾正大鼠內(nèi)毒素血癥和凝血障礙［4］。異丙酚的靶控輸注，操作簡(jiǎn)便而精確，蘇醒快，停藥后數(shù)分鐘作用即可消除，有利于減輕老年患者因體內(nèi)藥物代謝能力下降而產(chǎn)生的藥物蓄積［6-9］。據(jù)報(bào)道，異丙酚還有明顯的抗炎作用，可以抑制中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬以及產(chǎn)生活性氧的能力，發(fā)揮抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用［8-14］。麻醉醫(yī)生在術(shù)中穩(wěn)定麻醉，維持患者良好的血流動(dòng)力學(xué)和保護(hù)患者肺功能相當(dāng)重要，這些目標(biāo)在用異丙酚時(shí)均可得到保障。異丙酚的器官保護(hù)功能可能和其對(duì)中性粒細(xì)胞從黏附聚集，呼吸爆發(fā)到最后的凋亡轉(zhuǎn)歸等各方面的影響有關(guān)［15］。

研究表明，在清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，還原高氧化態(tài)鐵蛋白和調(diào)節(jié)鈣離子平衡方面異丙酚也有一定的作用，同時(shí)它還能降低組織氧耗和增加組織對(duì)缺氧的耐受性［10-12］。手術(shù)過程中，促炎癥細(xì)胞因子可能大量釋放，如IL-6、TNF 等，這些因子與術(shù)后并發(fā)的器官損害密切相關(guān)。而組織缺血-再灌注則可能具有保護(hù)或降低應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)作用［5-8］。異丙酚的另一作用是抑制或減弱核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB(核因子-κB)的表達(dá)，進(jìn)而使各種促炎性反應(yīng)細(xì)胞的表達(dá)受抑制，以及肺部炎性反應(yīng)和化學(xué)性肺損傷程度降低［12-14］。咪達(dá)唑侖和異丙酚對(duì)老年患者產(chǎn)生致炎性和抗炎性細(xì)胞因子均有明顯的抑制作用，但異丙酚對(duì)老年患者作用明顯［7］。異丙酚和依托咪酯在誘導(dǎo)劑量范圍內(nèi)對(duì)重型創(chuàng)傷患者免疫功能的影響無明顯差異［15］。

本研究提示，腰椎間盤突出癥手術(shù)采用異丙酚麻醉較依托咪酯能更有效地降低手術(shù)過程中血清相關(guān)細(xì)胞因子水平，從而影響機(jī)體的生化代謝，其機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

［1］杜國(guó)良，林正彬，高 健.腰椎間盤突出癥手術(shù)麻醉臨床觀察［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(3):176 -176.

［2］宋玉杰，王 寧，李雙齊，等.腰椎間盤突出癥與脊椎滑脫的力學(xué)分析和手術(shù)治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(4):239 -241.

［3］Spengler DM.Lumbar discectomy.Results with limited disc excision and selective foraminotomy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1982，7(6):604 -607.

［4］Tang J，Sun Y，Wu WK，et al.Propofol lowers serum PF4 level and partially corrects hypercoagulopathy in endotoxemic rats［J］.Biochim Biophys Acta，2010，1804(9):1895 -1901.

［5］Ma L，Wu X，Chen W，et al.Propofol has anti-inflammatory effects on alveolar type II epithelial cells［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54(3):362 -369.

［6］Ji X，Cao SH.The influences of propofol on corticosteroid and immunity of rats after hemorrhagic shock and resuscitation［J］.Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2009，21(5):278 -281.

［7］林洪啟.連續(xù)輸注異丙酚和咪達(dá)唑侖對(duì)老年患者免疫功能的影響［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(14):38 -40.

［8］Song XM，Wang YL，Li JG，et al.Effects of propofol on pro-inflammatory cytokines and nuclear factor kappaB during polymicrobial sepsis in rats［J］.Mol Biol Rep，2009，36(8):2345 -2351.

［9］曹瑜琦，陳武榮，張 婕，等.異丙酚和依托咪酯對(duì)重型創(chuàng)傷患者免疫功能的影響［J］.上海醫(yī)學(xué)，2006，29(3):159 -161.

［10］Wu J，Yao S，Wu Z，et al.A comparison of anesthetic regimens using etomidate and propofol in patients undergoing first-trimester abortions:double-blind，randomized clinical trial of safety and efficacy［J］.Contraception，2013，87(1):55 -62.

［11］Andrada J，Livingston P，Lee BJ，et al.Propofol and etomidate depress cortical，thalamic，and reticular formation neurons during anesthetic-induced unconsciousness［J］.Anesth Analg，2012，114(3):661 -669.

［12］Kalogridaki M，Souvatzis X，Mavrakis HE，et al.Anaesthesia for cardioversion:a prospective randomized comparison of propofol and etomidate combined with fentanyl［J］.Hellenic J Cardiol，2011，52(6):483 -488.

［13］Wang N，Wang XH，Lu J，et al.The effect of repeated etomidate anesthesia on adrenocortical function during a course of electroconvulsive therapy［J］.J ECT，2011，27(4):281 -285.

［14］Kosarek L，Hart SR，Schultz L，et al.Increase in venous complications associated with etomidate use during a propofol shortage:an example of clinically important adverse effects related to drug substitution［J］.Ochsner J，2011，11(2):143 -146.

［15］Ke JJ，Zhan J，F(xiàn)eng XB，et al.A comparison of the effect of total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil and inhalational anaesthesia with isoflurane on the release of pro-and anti-inflammatory cytokines in patients undergoing open cholecystectomy［J］.Anaesth Intensive Care，2008，36(1):74 -78.