曾高云，李 超，趙 芳 (新疆兵團(tuán)農(nóng)二師醫(yī)院外一科，新疆 庫爾勒 841000)

腹股溝疝是普外科常見疾病，自1887年Bassini首創(chuàng)加強(qiáng)腹股溝管后壁疝修補(bǔ)術(shù)以來，手術(shù)方式逐步在改進(jìn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和功能學(xué)上微創(chuàng)外科理念［1］的深入，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用到腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中。我院于2009年08月至2012年11月行完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)治療212腹股溝疝，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組212例腹股溝疝患者，其中單側(cè)腹股溝斜疝140例，單側(cè)直疝42例，雙側(cè)腹股溝斜疝19例，一側(cè)斜疝對側(cè)隱匿性斜疝11例;其中合并膽囊結(jié)石17例，合并腎囊腫2例，右側(cè)腹股溝疝有闌尾手術(shù)史7例;單側(cè)復(fù)發(fā)疝6例，其中1例為行充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法:本組采用的是1993年Mckeman和Laws［2］報道的TEP的手術(shù)方法。212例患者行經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，同時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)17例;行腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)2例(泌尿科醫(yī)生協(xié)同完成，未改變體位)。術(shù)前均留置尿管。在全身麻醉下于臍旁切20 mm切口至腹直肌前鞘，然后切開腹直肌前鞘、鈍性分離腹直肌至后鞘，紗布填塞止血片刻后，手指引導(dǎo)下于臍與恥骨聯(lián)合連線的中上1/3處置入一5 mm Troca，在手指引導(dǎo)下在臍與恥骨聯(lián)合連線的中下1/3處置入另一5 mm Trocar，沿腹直肌后鞘前間隙向下分離，縫合臍旁切口，防止漏氣，建立術(shù)野空間，分離時應(yīng)注意辨認(rèn)腹壁下動脈，分離出腹膜前間隙，辨認(rèn)精索后剝離疝囊，在腹膜前間隙植入一3Dmax(中)補(bǔ)片，覆蓋整個肌恥骨孔，福愛樂醫(yī)用止血膠噴于手術(shù)創(chuàng)面，起止血和固定布片作用，術(shù)中未使用釘槍固定布片。

2 結(jié)果

212例TEP手術(shù)，200例手術(shù)成功，成功率94.3% ，中轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominalpreperitoneal，TAPP)12例，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后并發(fā)癥陰囊血腫14例(6.6%)，經(jīng)陰囊穿刺及紅外線理療均治愈。平均手術(shù)時間平均為(48±18)min，術(shù)后住院時間平均為(4.8±1.6)d。術(shù)后隨訪時間1～36個月，無疼痛不適感，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

Mckernan和Laws于1993年首次報道了完全避免進(jìn)入腹膜腔的TEP技術(shù)。隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)逐漸被腹腔鏡外科醫(yī)師接受，該手術(shù)更接近功能學(xué)上微創(chuàng)外科。本組212例腹股溝疝，有5例因置人套管時刺破腹膜后無法游離腹膜外間隙，7例有闌尾炎手術(shù)史，中轉(zhuǎn)TAPP手術(shù)，其余手術(shù)均獲成功，成功率94.3% 。手術(shù)后常見并發(fā)癥為陰囊腫血腫，發(fā)生率6.6% ，考慮與術(shù)中游離疝囊，創(chuàng)面滲血有關(guān)，術(shù)中可靠止血可以減少其發(fā)生率。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為一項新技術(shù)正逐漸被人們所接受，普遍認(rèn)為其與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有療效好、損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。TEP手術(shù)的難度在于掌握腹腔鏡下腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，手術(shù)的關(guān)鍵在于充分游離腹膜外間隙。我們的經(jīng)驗(yàn)是:①建立操作通道置入套管時，我們選擇臍旁20 mm切口，直視下分離腹直肌至后鞘，可用手指指引戳孔穿刺進(jìn)入腹膜外間隙，避免穿刺失誤進(jìn)入腹腔。TEP手術(shù)中分破腹膜是難免的，尤其是處在學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)腹膜分破后，立即使用小紗布進(jìn)行封堵，防止氣體過多過快進(jìn)入腹腔，從容地使用操作鉗夾住封口進(jìn)行結(jié)扎。如果破口過大，可以在臍下操作孔刺人腹腔氣腹針進(jìn)行腹腔內(nèi)減壓配合進(jìn)行腹膜修補(bǔ)［3］。②游離腹膜外間隙時先向恥骨方向分離，恥骨及恥骨疏韌帶是TEP手術(shù)中最容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志，然后沿恥骨及恥骨疏韌帶向兩側(cè)分離，內(nèi)側(cè)過中線，外側(cè)至髂前上棘，恥骨疏韌帶外方是腹壁下血管，應(yīng)該絕對避免損傷，一旦出血術(shù)野不清手術(shù)操作將極其困難。③我們采用的是強(qiáng)生公司3Dmax成型補(bǔ)片，我們一般采用 3Dmax(中)布片，要求補(bǔ)片四周超出肌恥骨孔2.5～3 cm，下方要遮蓋恥骨、內(nèi)側(cè)超過中線、外側(cè)超過斜疝內(nèi)環(huán)口、上方應(yīng)在聯(lián)合腱以上。修補(bǔ)雙側(cè)疝時，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)部分要相互重疊，補(bǔ)片要足夠大，覆蓋范圍要足夠廣，要同時覆蓋斜疝、直疝、股疝的發(fā)生部位，這是預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。④補(bǔ)片鋪平后，提起疝囊近端，務(wù)必使補(bǔ)片位于疝囊前，以防疝囊穿入肌恥孔引起復(fù)發(fā)。⑤歐洲部分醫(yī)院應(yīng)用Baxter膠粘合固定補(bǔ)片［4］，減少術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)。我們術(shù)中未使用釘槍，使用福愛樂醫(yī)用止血膠噴于手術(shù)創(chuàng)面，可防止手術(shù)出血、血腫、術(shù)后疼痛和神經(jīng)感覺異常等并發(fā)癥［5］，還可簡化手術(shù)操作，降低費(fèi)用，隨訪后并未發(fā)現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。本組雙側(cè)疝行TEP，術(shù)中通過同一操作通道游離雙側(cè)腹膜外間隙，手術(shù)簡便易行，避免了傳統(tǒng)手術(shù)雙側(cè)切口，具有更大的優(yōu)勢。腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)方法的選擇依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平、疝的類型和患者的病史。對于單純的易復(fù)性疝，TEP不進(jìn)入腹腔，在腹膜前進(jìn)行修補(bǔ)，是腹腔鏡治療腹股溝疝的最佳方法;對于突入陰囊的巨大疝和復(fù)發(fā)性疝采用TEP來修補(bǔ)時，要求手術(shù)者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)分離疝囊困難時可改用TAPP;不能耐受全身麻醉或存在感染者是TEP手術(shù)的絕對禁忌證。

［1］趙青川，豐 帆.解剖學(xué)微創(chuàng)向功能學(xué)微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變［J］.中華消化外科雜志，2012，11(1):35.

［2］Mekeman JB，Laws HI.Laparoscopie repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26.

［3］Schwab R，W illms A，Kruger A ，et al.Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair［J］.Hernia，2006，10(3):272.

［4］周少波，褚 亮，程 凱，等.免釘合補(bǔ)片經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝應(yīng)用體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志·電子版，2012，6(1):58.

［5］劉忠誠，徐 建，王守光，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)手術(shù)難點(diǎn)及操作技巧［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):587.