曾 蕾 朱淑惠 郜 潔 曹 蕾（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

指導(dǎo)：羅頌平

帶下有廣義、狹義之分。廣義帶下乃泛指女子束帶以下之病，亦即經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸癥之統(tǒng)稱[1]13。如《扁鵲倉(cāng)公列傳》載：“扁鵲過(guò)邯鄲，聞貴婦人，則為帶下醫(yī)”[1]132，帶下醫(yī)即婦產(chǎn)科醫(yī)生。狹義帶下則專指婦人陰中流出黏液，如涕如唾，因帶脈失約所致者。宋·陳自明[2]早有論及：“人有帶脈，橫于腰間，如束帶狀，病生于此，故名為帶?！苯鷱堝a純[3]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中更明確其病機(jī)：“帶下為沖任之證，而名謂帶者，蓋以奇經(jīng)帶脈，原主約束諸脈，沖任有滑脫之疾，責(zé)在帶脈不能約束，故明為帶也。”此篇所論，當(dāng)屬后者。

“帶下俱是濕證”出自清·傅山《傅青主女科·帶下》[4]之開(kāi)篇首句，對(duì)狹義帶下病的致病因素及病理實(shí)質(zhì)予以總結(jié)，認(rèn)為帶下都是濕邪致病，以帶脈弛而下陷使然。帶下者，因帶脈不能約束，故有此病，且任脈下通于胞中，因此任脈受損，帶脈不固，為本病的主要病機(jī)。然任脈不固，帶脈失約，似與濕邪并無(wú)必然聯(lián)系，緣何獨(dú)究水濕之邪？殊不知寥寥數(shù)字卻已將病因病機(jī)與致病因素、病理產(chǎn)物緊密聯(lián)系起來(lái)，內(nèi)涵和外延極為豐富。

羅頌平教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院大婦科主任，博士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)科帶頭人，也是著名中醫(yī)學(xué)家羅元愷教授學(xué)術(shù)繼承人。羅師從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)及研究工作30年，尤其在調(diào)經(jīng)、種子、助孕方面經(jīng)驗(yàn)豐富。對(duì)于婦科常見(jiàn)的帶下病的治療，羅師善于從臟腑理論出發(fā)進(jìn)行綜合治療?，F(xiàn)從經(jīng)絡(luò)與臟腑理論兩個(gè)方面逐層剖析帶下病的發(fā)病根源。

1 從經(jīng)絡(luò)認(rèn)識(shí)“帶下”

帶下之“帶”為腰帶之意，帶脈起于脅下，繞行腰間一周，狀如束帶，約束縱行軀干的諸條經(jīng)脈?？v行軀干的經(jīng)脈有一源而三歧的沖、任、督脈、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)共9條經(jīng)脈。督脈總督一身之陽(yáng)，調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，故稱“陽(yáng)脈之?！?。任脈妊養(yǎng)諸陰經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣，亦妊養(yǎng)胞胎，故有“陰脈之?！敝Q。沖脈涵蓄十二經(jīng)氣血，故稱“十二經(jīng)之海”或“血?！?。帶脈所約束的陰經(jīng)為任脈和足三陰經(jīng)，為陰中之陰；所約束的陽(yáng)經(jīng)為督脈與足三陽(yáng)經(jīng)，為陽(yáng)中之陽(yáng)；沖脈雖冠以“血?！敝?，本當(dāng)屬陰，但其多氣多血，通于元陰元陽(yáng)，且易于壅滯化熱、上逆之性，可歸為陰中之陽(yáng)。帶脈通于奇經(jīng)及十二經(jīng)脈，尤其能統(tǒng)攝約束沖任督、肝脾腎之氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，猶如湖泊水庫(kù)，起到蓄積、滲灌、約束的調(diào)節(jié)作用。陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)，陰陽(yáng)相滋，方可陰平陽(yáng)秘而無(wú)疾。

帶脈之下為少腹，為胞宮、胞脈、胞絡(luò)之宅。帶下病多為外邪自下侵襲，循經(jīng)而上致病，或因臟腑功能失常、氣血失調(diào)、沖任督脈先病而后累及帶脈，致帶脈失于約束，提統(tǒng)無(wú)權(quán)，發(fā)為經(jīng)亂暴崩，或白物淋漓，或“帶脈無(wú)力，難以提系，必然胞胎不固，帶弱則胎易墜，帶傷則胎不牢”，或胞宮不能維持正常位置而脫垂等。

從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)可見(jiàn)帶下病與沖任督脈及肝、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。實(shí)則狹義帶下病亦是同理。除一部分因外濕或感染邪毒發(fā)為帶下病之外，部分婦人之帶下病常與月經(jīng)病、雜病并見(jiàn)，也可與內(nèi)科雜病合病，且與本身體質(zhì)密切相關(guān)。漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》[5]云：“婦人經(jīng)水閉，不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之?！崩顤|垣：“血崩則亡陽(yáng)，白滑之物下流，未必全拘于帶脈?！盵6]這些都是婦人經(jīng)帶合病的記載，故治療時(shí)不可單執(zhí)一個(gè)病機(jī)，一味祛濕止帶，而應(yīng)充分認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，循經(jīng)溯源，直達(dá)病所。

2 從臟腑學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)“帶下”

2.1 從腎論帶《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》[7]曰：“蓋白帶出自胞宮，精之余也?！薄堆C論》[8]又云：“帶脈下系胞宮。”胞宮為奇恒之府，是腎-天癸-沖任-胞宮軸的作用靶點(diǎn)，腎-胞宮-帶下可謂源與流的關(guān)系。胞脈系于腎，沖任二脈源于腎，腎氣之盛衰，直接影響到?jīng)_脈之盈虧、任脈之通澀和胞宮之功能。腎氣充沛，才能保證太沖脈盛，任脈通暢，胞宮功能旺盛，月經(jīng)正常來(lái)潮，帶下盈虧有時(shí)，的候之時(shí)潤(rùn)而清稀。古人云“水之體在腎”，乃封藏之本。《素問(wèn)·逆調(diào)論》[9]98云：“腎者水臟，主津液?！睅聦訇幰海从谒染?，津液既能化氣，載氣，亦能生血，濡養(yǎng)，但若長(zhǎng)年累月，綿綿而下不止，津液長(zhǎng)期枉耗，陰精虧損，不僅可導(dǎo)致筋骨失常而有腰酸，少小腹辣痛，肢體乏力等之變，而且可因臟腑失養(yǎng)造成經(jīng)行紊亂，胎孕困難或受孕之后易墮小產(chǎn)等不良后果。故時(shí)時(shí)固護(hù)腎中元陰元陽(yáng)是養(yǎng)生保健，預(yù)防和治療帶下病的根本。

腎為水火之臟，相火居于其中，它不僅使津液蒸騰氣化，膀胱水府開(kāi)合有度，也是主持三焦水道的動(dòng)力源泉。三焦者決瀆之官，水道出焉。若腎陽(yáng)衰憊，命門(mén)火衰，下元虛冷，水不化津，水濕下流，則帶下滑脫不止。宋·陳自明《婦人大全良方·婦人白濁白淫方論第十八》[2]曰：“夫婦人小便白濁、白淫者，皆由心腎不交養(yǎng)，水火不升降；或由勞傷于腎，腎氣虛冷故也。腎主水而開(kāi)竅在陰，陰為溲便之道，胞冷腎損，故有白濁、白淫，宜服《局方》金鎖正元丹。景岳尤重腎與命門(mén)，強(qiáng)調(diào)心旌之搖，多欲之滑，房室之逆，虛寒不固等傷腎而故帶下遺多，治法除藥物外，尚需節(jié)欲以養(yǎng)生。

2.2 從脾論帶帶下屬液，來(lái)源于脾所運(yùn)化轉(zhuǎn)輸?shù)乃染ⅰＦ⑸兄鬟\(yùn)化水液，脾喜燥而惡濕，《素問(wèn)·至真要大論》[9]303曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若脾陽(yáng)虛衰，或脾腎陽(yáng)虛，溫煦升提無(wú)力，脾氣下陷，使婦人終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止者，即為白帶也。傅山認(rèn)為其病機(jī)是“濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變?yōu)榘谆铮申庨T(mén)直下”[4]，創(chuàng)制名方完帶湯以治之。

又或因濕邪困脾，不能運(yùn)化水液，有瀆升清降濁之職，水液不能灑陳五臟六腑，反潴留中焦變生痰、濕、飲等病理產(chǎn)物，濕濁下注胞宮，白淫不止。故丹溪先生在《丹溪心法》、《脈因論治》及《金匱鉤玄》中反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“帶漏俱是胃中痰積流下，滲入膀胱，肥人多有之，無(wú)人知此，只宜升提，甚至上必用嘔，以提其氣，下用二陳湯，加蒼術(shù)、白術(shù)……”[10]

思則傷脾，情志不遂致帶下病者不在少數(shù)。經(jīng)曰：思慮無(wú)窮，所愿不遂，意淫妄想，入房不能，帶脈不引則為白淫。夫腎臟以用事，志意內(nèi)治，則精全澀，若眠思?jí)粝?，欲淫不能，則淫泆不守輒隨溲便而下也。尼姑寡婦最多此癥。白淫責(zé)于陽(yáng)虛，當(dāng)蓋火之源，鹿茸、肉蓯蓉、人參之類，治宜內(nèi)補(bǔ)丸。要在臨床斟酌有火無(wú)火而用之，庶無(wú)誤矣。有火宜服清心蓮子飲。[11]

2.3 從肝論帶肝屬木，木色屬青，帶下流如綠豆汁，是肝木之病矣。肝主疏泄，為將軍之官。肝脈繞陰器。若七情不遂，肝郁化火，或濕熱膠結(jié)肝脈，導(dǎo)致脾濕健運(yùn)，腎失封藏，濕熱下注，壅滯胞宮，帶下色黃，甚則青綠，污穢臭濁。肝膽互為表里，帶脈起于季肋部之章門(mén)，斜向下行與足少陽(yáng)膽經(jīng)交會(huì)于帶脈，維道、五樞穴。帶脈的交會(huì)穴均位于膽經(jīng)，故肝膽病變均可通過(guò)帶脈直接反映于帶下的色質(zhì)量氣味中。肝經(jīng)濕熱證宜用《醫(yī)宗金鑒》之龍膽瀉肝湯治之。同為情志致病，肝郁帶下宜用丹梔逍遙散。[12]

2.4 從肺論帶肺為水之上源，肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，對(duì)體內(nèi)津液的輸布、運(yùn)行和排泄起疏通和調(diào)節(jié)的作用?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》[9]64曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺氣壅塞，痰濁內(nèi)生，或肺熱移于大腸，津液不循常道而出亦可發(fā)為帶下病，此時(shí)可用“提壺揭蓋”開(kāi)肺氣之法，使津液歸經(jīng)而行則帶自止。朱震亨在《脈因論治》中總結(jié)為：“濕熱結(jié)于肺，津液涌溢，入小腸為赤，入大腸為白，然任脈自胞上過(guò)，帶脈貫于臍上，沖任督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆經(jīng)帶脈，統(tǒng)于篡戶，因余經(jīng)往來(lái)，遺熱于帶脈之間，熱者血也，血積多日不流，從金之化，即為白淫，治法同濕證?！盵10]

2.5 從心論帶心為君主之官，手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)互為表里。小腸主液，有泌別清濁的作用。若心熱下移小腸，清濁不分，濕熱聚于下焦，不僅會(huì)導(dǎo)致小便淋漓澀痛，同時(shí)亦可導(dǎo)致帶下黃濁臭穢。

綜上所述，五臟各有其帶，而與肝、脾、腎的關(guān)系尤為密切，且均以濕邪為患而致病。

此處不得不提兼夾瘀滯的情況?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“帶下為沖任之證……然其病非僅滑脫，也若滯下。然滑脫之中，實(shí)兼瘀滯。其所瘀滯者，不外氣血”[3]。這與慢性盆腔炎、宮頸病變的病因病機(jī)頗為相似。久病傷腎而致任脈不固，帶脈失約，久病多瘀滯，本虛標(biāo)實(shí)證中，應(yīng)在固脫止帶中斟加行滯化瘀之品。

帶下病是婦女五大疾病之一，民間有“十女九帶”之諺，可見(jiàn)其發(fā)病率之高，一般說(shuō)來(lái)沒(méi)有嚴(yán)重的危害，但若使?jié)駶嶂傲鬟B不去，反復(fù)發(fā)作，亦唯恐循經(jīng)而上，變生他疾。如《素問(wèn)·骨空論》[9]159所說(shuō)：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！惫蚀瞬?yīng)秉持未病先防，已病防變，徹底根治，防止復(fù)發(fā)的原則，視濕邪輕重程度之不同，以驅(qū)濕為先而不泥于驅(qū)濕，方能達(dá)到治帶而不傷正、平調(diào)陰陽(yáng)的目的。

3 病案舉隅

蔡某某，女，38歲。2010年5月初診。

患者因“反復(fù)帶下清稀量多伴腰酸乏力2年”就診?；颊咭焉惶ィF(xiàn)離異，已取環(huán)，形體稍肥胖。月經(jīng)周期約30d，經(jīng)期4~5d，經(jīng)量稍多，色暗紅無(wú)塊，質(zhì)稀。反復(fù)白帶清稀量多，伴腰酸下墜感，全身乏力，畏寒怕冷，冬日或進(jìn)空調(diào)房即四末自肘膝以下不溫，口淡無(wú)味，胃納睡眠尚可，小便清長(zhǎng)，夜尿1~2次，大便調(diào)，舌淡暗邊齒印、苔薄白，脈沉細(xì)滑。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道無(wú)潮紅，宮頸光滑，帶下較多如涕，子宮后位固定，大小正常，無(wú)壓痛，雙附件未捫及包塊。外院已查宮頸TCT及支原體、衣原體均為陰性。白帶常規(guī)提示Ⅲ度，未發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)及霉菌。外院予經(jīng)帶寧膠囊、陰道納藥及完帶湯等治療效果反復(fù)，遂來(lái)我院求治于羅師。辨證為脾腎陽(yáng)虛型。治擬溫補(bǔ)脾腎，佐以祛濕升提，少佐調(diào)肝之品。方用內(nèi)補(bǔ)丸合補(bǔ)中益氣湯化裁。

服用月余，效果良好。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣?，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”患者平素脾腎不足，現(xiàn)年38歲，已過(guò)五七之年，即將到達(dá)六七之年，三陽(yáng)脈漸衰，陽(yáng)氣虛脾腎最為受累，先天后天均不得濡養(yǎng)，在婦人多有帶脈以下之病癥。再者患者離異，獨(dú)力養(yǎng)育小孩，身心疲累，更兼社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力較大，致脾腎更虛兼肝郁，若只按常規(guī)治療予外用或完帶湯等健脾燥濕，而不兼顧腎虛肝郁之證，則效果欠佳，癥狀反復(fù)。雖只是常見(jiàn)的帶下病，但對(duì)于中年婦女常涉及肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，故治療常需貫徹整體觀念及辨證論治的基本思想。

[1] 歐陽(yáng)惠卿.中醫(yī)婦科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002

[2] 宋·陳自明.婦人大全良方．北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：59

[3] 清·張錫純，著.柳西河，重訂.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：825

[4] 清·傅山.傅青主女科.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1993：7

[5] 漢·張仲景.金匱要略方論.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：112

[6] 湖南省中醫(yī)藥研究所.《脾胃論》注釋.北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：298

[7] 明·張景岳，著.羅元愷，點(diǎn)注.婦人規(guī).廣州：廣東科技出版社，1984：283

[8] 清·唐宗海.血證論.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：95

[9] 戰(zhàn)國(guó)·佚名，著.孫玉信，李泰然，點(diǎn)校.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：98

[10] 元·朱震亨，著.浙江省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)研究室，編校.丹溪醫(yī)集.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：300

[11] 清·吳本立.女科切要.北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：15

[12] 清·鄭守謙.女科綜要.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1985：31