劉月霞，曾祥梅(貴州航天醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義563003)

大腸息肉是一種常見病、多發(fā)病。內(nèi)鏡下高頻電切除是大腸息肉的首選方法。傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)的完整切除率低，把＞2 cm的廣基息肉列為內(nèi)鏡治療的禁忌證[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及不斷改進，內(nèi)鏡下治療息肉適應(yīng)證逐漸擴大。現(xiàn)收集我院大腸巨大息肉內(nèi)鏡下治療89例，根據(jù)息肉特點采用不同方法內(nèi)鏡下治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2002年1月～2011年12月期間，我院行內(nèi)鏡檢查共發(fā)現(xiàn)大腸巨大息肉89例，共105枚。其中男53例，女25例，年齡20～82歲。單發(fā)息肉77例，多發(fā)息肉12例。有蒂67，亞蒂10例，寬基或無蒂12例。息肉形態(tài):多呈圓形、類圓形、盤狀及分葉狀，頂部可有充血、糜爛、出血。術(shù)前活檢組織病理類型:管狀腺瘤44例，絨毛狀腺瘤24例，管狀－絨毛狀腺瘤21例。

1.2 器械與藥物:Olympus Q240、Olympus Q260電子結(jié)腸鏡、UES－30高頻發(fā)生器、圈套器、內(nèi)鏡活檢鉗、內(nèi)鏡注射針、HX－20U尼龍繩套扎器及MAJ－254，MAJ－340尼龍繩、HX－600－135、HX－610－135金屬夾、1∶1 000腎上腺素溶液。

1.3 治療方法:術(shù)前1周停用阿司匹林、抗凝劑及抗血小板聚集藥物。術(shù)前完成血常規(guī)、出凝血時間、心電圖等基本檢查，與患者及家屬充分告知后，簽署治療同意書。給予硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服灌腸清潔腸道。

1.3.1 單純尼龍繩套扎術(shù):適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)角位置不易固定的粗蒂息肉及安裝心臟起搏器的患者。經(jīng)活檢鉗道插入已裝好的尼龍繩，將尼龍繩套扎在息肉蒂部近腸壁的下1/3處，慢慢收緊尼龍繩直到有抵抗感，見息肉變紫發(fā)紺后，表明結(jié)扎有效，退出圈套器導(dǎo)管，完成結(jié)扎。

1.3.2 尼龍繩聯(lián)合高頻電切除:尼龍繩套扎步驟同上，完成套扎后，圈套器在位于尼龍繩上方0.5～1 cm左右的位置圈套電切。

1.3.3 金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù):對于較細長蒂的息肉，經(jīng)鉗道插入金屬釋放器及金屬夾，在內(nèi)鏡直視下伸出金屬夾并張開呈最大角度，旋轉(zhuǎn)至最佳位置，對準息肉長蒂收緊并夾閉金屬夾，金屬夾阻斷血流后用圈套器置于金屬夾上方0.5～1.0 cm處進行圈套切除。

1.3.4 內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù):適用于無蒂及扁平巨大息肉。先用內(nèi)鏡注射針在息肉底部黏膜下注射1∶1 000腎上腺素溶液2～3點，每點1～4 ml，使息肉基地黏膜發(fā)白并腫脹隆起，然后用圈套器分片切除息肉。

1.4 術(shù)后處理:術(shù)后禁食24～72 h，觀察患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，嚴密觀察患者腹痛、便血情況。同時給予止血，消炎及補液支持治療，1周內(nèi)避免劇烈活動及進食粗纖維食物。術(shù)后3～6個月復(fù)查腸鏡。

2 結(jié)果

本組105處病變中，25枚予金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除，37枚予尼龍繩聯(lián)合高頻電凝切除，22枚行分片黏膜切除術(shù)，5例行單純純尼龍繩套扎。術(shù)中創(chuàng)面明顯出血11例，4例發(fā)生遲發(fā)性出血，經(jīng)內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素鹽水、熱探頭電凝、注射腎上腺素鹽水及鈦夾夾閉等方法成功止血，未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。16例患者術(shù)后稍感腹痛、腹脹，經(jīng)對癥治療后疼痛緩解。術(shù)后6個月內(nèi)腸鏡復(fù)查隨訪，未見息肉復(fù)發(fā)。

3 討論

消化道息肉是消化道黏膜隆起，局限增生而形成的腫物;消化道息肉是一種癌前期病變，很多息肉可發(fā)生癌變，息肉與癌變的關(guān)系，取決于息肉的大小、類型、數(shù)目、部位，息肉越大癌變率越高，尤其腺瘤性息肉容易發(fā)生癌變。國外學(xué)者認為大腸腺瘤性息肉變化為大腸癌要經(jīng)歷10～15年的時間，其癌變率直徑＜1 cm者約1%，直徑＞2 cm者約15%～50%[2];所以治療大腸息肉特別是直徑＞2 cm的巨大息肉，對降低大腸癌的發(fā)生率有重要意義。

目前，內(nèi)鏡下治療大腸息肉的方法較多，高頻電凝切除術(shù)是首選的治療方法，對于帯蒂的病變尤為滿意，但對于廣基及粗蒂息肉治療危險性較高，其出血、穿孔發(fā)生率較高。文獻報道，約24%患者會并發(fā)大出血，穿孔發(fā)生率則為15%[3]。因此，如何提高內(nèi)鏡下治療消化道巨大息肉的安全性成為臨床醫(yī)生高度重視的問題。筆者對結(jié)腸轉(zhuǎn)角位置不易固定的粗蒂息肉及安裝心臟起搏器的患者采用單純尼龍繩套扎，可一次性完全結(jié)扎息肉根部，很好阻斷息肉滋養(yǎng)血管，其缺點是不能獲取全息肉標本送病理，故結(jié)扎后必須在其頂部多次活檢送病理。聯(lián)合高頻電切術(shù)更在此基礎(chǔ)上起到雙保險作用，適用于粗蒂滋養(yǎng)血管較豐富的巨大息肉，提高了內(nèi)鏡下巨大息肉治療的成功率，同時降低了消化道大出血、穿孔的風險。金屬夾可以用來治療消化道出血和穿孔，高頻電凝切除前預(yù)防性留置金屬夾，用以降低出血和穿孔的風險。尼龍繩套扎高頻電凝切除時有脫落的風險，而金屬夾有過早脫落遲發(fā)出血的風險，兩者聯(lián)合應(yīng)用，即首先用尼龍繩套扎息肉蒂部，在高頻電凝切除術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用金屬夾于尼龍繩套扎處內(nèi)側(cè)夾閉息肉蒂部，兩者功能上的互補，治療更加安全可靠[4]。分片黏膜切除法操作要點是多次多點黏膜下注射，黏膜下注射要以充分抬舉征為度，治療時易發(fā)生黏膜切緣滲血，用熱探討及APC可有效止血。

綜上所述，根據(jù)息肉大小、形狀、蒂部情況選擇合理的治療方法，提高了內(nèi)鏡下巨大息肉治療成功率，同時降低了消化道出血、穿孔的危險性。

[1] 李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社，2004:676.

[2] Semelka RC.Marcos HB.Polyposis syndromes of the gastrointestinaltract:MR findings[J].J Magn Reson Imaging，2000，11(1):51.

[3] 王昌雄.以尼龍繩或金屬鈦夾鉗夾基部在消化道巨大息肉切除術(shù)中預(yù)防出血的效果觀察[J].中華消化雜志，2009，29:772.

[4] 劉靖正，周平紅，姚禮慶，等.消化道巨大息肉內(nèi)鏡治療752例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29:586.