徐偉剛 錢(qián)振萍 朱鄭杰

（象山縣第一人民醫(yī)院，寧波市第四醫(yī)院，浙江 象山 315700）

一系列汗液外泄失常的病證稱為汗證，以自汗、盜汗為常見(jiàn)，另可見(jiàn)脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗。張景岳認(rèn)為自汗屬陽(yáng)虛，盜汗屬陰虛是就其多數(shù)而言，“此其大法，固不可不知也”。但“自汗，盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛”。此論基本涵蓋了汗證的辨證要領(lǐng)。然《丹溪心法·自汗》說(shuō)：“自汗屬氣虛，血虛，濕，陽(yáng)虛，痰。”[1]695《景岳全書(shū)·汗證》中云：“濕氣乘脾者，亦能作汗?！魺釢駝僬撸テ浠鸲鴿褡郧?，宜用前陽(yáng)證之法……”[2]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將汗證辨證分型為肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和、心血不足、陰虛火旺、邪熱郁蒸五型，其中邪熱郁蒸型包含有濕熱內(nèi)盛病因[1]698。筆者在多年中醫(yī)內(nèi)科臨床工作中，發(fā)現(xiàn)濕阻汗證病例屢見(jiàn)不鮮，且除了常見(jiàn)的濕熱汗證外，尚見(jiàn)寒濕、風(fēng)濕、暑濕、痰濕、濕瘀等，今選驗(yàn)案6則，略述淺識(shí)體會(huì)，供同道參考。

1 寒濕汗證案

陳某，男，65歲。2001年12月1日初診。

患者反復(fù)自汗盜汗2年，1周前始突然惡寒發(fā)熱，予西藥抗炎輸液治療后，現(xiàn)微惡寒，周身汗出，伴見(jiàn)頭脹微痛，昏重若裹，身困肢楚，脘痞納呆，口黏泛惡，渴不欲飲，尿少色清，大便稀溏，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈浮細(xì)而濡。前醫(yī)曾用益氣固表、收斂止汗方，諸癥未減。故思苔膩納呆、身困肢楚乃濕困之象，又兼惡寒頭痛，辨證屬外感寒濕。治宜解表化濕。方用藿樸夏苓湯加減。處方：

藿香 12g，佩蘭 12g，蒼術(shù) 10g，厚樸 10g，制半夏10g，蘇葉 10g，荊芥 10g，澤瀉 10g，苦杏仁 10g，飛滑石（包）15g，白豆蔻（后下）6g，生薏苡仁 30g，茯苓15g。7劑。常法煎服。

服藥后諸癥霍然，唯舌苔白膩略減，守原方去蘇葉、荊芥，再進(jìn)7劑。1年后隨訪，自汗盜汗未復(fù)發(fā)。

2 濕熱汗證案

王某，男，42歲。2010年9月18日初診。

患者嗜好煙酒20余年，好食海鮮、辛辣厚味。1月前因工作勞累，作息無(wú)序，煙酒過(guò)度，而致日間汗出，通身如浴，動(dòng)則尤甚，伴頭重脘痞，納谷不馨，神疲乏力，心煩，大便溏而不爽，小便色黃，舌紅、苔黃厚膩，脈濡數(shù)。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，熱迫津液外泄。治宜清熱利濕，宣暢氣機(jī)。方用三仁湯加減。處方：

厚樸 10g，陳皮 10g，杏仁 10g，澤瀉 10g，淡竹葉10g，黃芩 10g，藿香 12g，佩蘭 12g，蒼術(shù) 10g，黃連6g，通草 6g，白豆蔻（后下）6g，飛滑石（包）15g，生薏苡仁30g，茯苓15g，葛花6g。7劑。常法煎服。

服藥后，汗出驟減，余癥有緩，唯納食不馨，更衣偏溏，舌淡紅、苔薄膩，脈濡滑。守方去黃芩、黃連，加雞內(nèi)金10g、谷麥芽（各）30g健脾開(kāi)胃。繼進(jìn)7劑，諸恙悉平。囑清淡飲食，戒煙酒，半年后隨訪，未復(fù)發(fā)。

3 風(fēng)濕汗證案

李某，女，58歲。2005年11月20日初診。

患者反復(fù)自汗盜汗1年余，已服益氣固表、滋陰斂汗類(lèi)中藥30余劑，迄今罔效。有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長(zhǎng)年服用激素及免疫抑制劑?？淘\：遍體汗出，盜汗尤甚，頭重如裹，肢體困倦，納呆口膩。伴見(jiàn)雙手多處掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)畸形、腫痛，上肢關(guān)節(jié)游走疼痛。舌淡、苔薄白膩，脈濡緩。辨證屬外感風(fēng)濕。治宜袪風(fēng)除濕。方用藿香正氣散合防風(fēng)湯加減。處方：

藿香 12g，陳皮 10g，茯苓 15g，厚樸 10g，蒼術(shù)10g，白豆蔻（后下）6g，生薏苡仁 30g，制半夏 10g，防風(fēng) 10g，羌活 15g，白芷 10g，川芎 10g，桑枝 10g。7劑。常法煎服。

服藥后，盜汗即大減，醒后但頭額汗出，內(nèi)衣不濕；頭重如裹，肢體困倦，納呆口膩，自汗及上肢關(guān)節(jié)游走疼痛等癥亦俱減；唯雙手關(guān)節(jié)畸形、腫痛如初。守方再進(jìn)21劑，除關(guān)節(jié)畸形外諸癥悉除。囑長(zhǎng)年服用尪痹片。隨訪2年，自汗盜汗未復(fù)發(fā)，激素停用，關(guān)節(jié)畸形未加重。

4 暑濕汗證案

張某，女，45歲。2007年6月5日初診。

患者5年前無(wú)明顯誘因，夜間睡后汗出浸衣，醒后汗止，惡風(fēng)畏寒。前醫(yī)按陰虛內(nèi)熱、營(yíng)衛(wèi)失和治療，服之汗止，停藥又汗，再服再止，旋止旋作，乃怠于治療。后每逢梅雨季節(jié)，盜汗即作，梅雨過(guò)后，盜汗則減?？淘\：寐后汗出濈濈，醒則汗收，周身感寒，伴發(fā)熱困倦，頭暈?zāi)垦?，胸悶腹脹，肢酸咽腫，口臭，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)。辨證屬暑濕內(nèi)蘊(yùn)，迫津外泄而多汗。治宜清暑化濕。方用甘露消毒丹加減。處方：

飛滑石（包）15g，綿茵陳 15g，藿香 12g，佩蘭12g，石菖蒲 10g，黃芩 10g，連翹 10g，薄荷（后下）10g，厚樸 10g，蒼術(shù) 10g，射干 6g，茯苓 15g，白豆蔻（后下）6g。7劑。常法煎服。

服藥后，汗出大減，余癥有緩。守方疊進(jìn)7劑，諸癥悉平，且多年口臭頑疾得除。隨訪2年，均未見(jiàn)梅雨季節(jié)汗證再發(fā)。

5 痰濕汗證案

李某，男，78歲。2011年1月15日初診。

患者反復(fù)盜汗3年，有慢支肺氣腫病史10年。因反復(fù)咳嗽咳痰氣急1月，加重3天入院。經(jīng)西醫(yī)抗炎止咳解痙平喘治療，咳嗽咳痰氣急癥狀緩解，但盜汗反復(fù)并加重，邀呼吸內(nèi)科會(huì)診?？淘\：形體肥胖，詢有嗜煙酒海鮮史。寐中汗出，遍身皆濕，濕衣黏被，難以入眠，深以為苦，咳白沫樣稀痰，脘悶不舒，納呆腹脹，舌苔白厚膩，脈濡滑。辨證屬痰濕內(nèi)阻，脾失健運(yùn)。治擬燥濕化痰，降氣平喘。方用二陳湯合平胃散加減。處方：

制半夏 10g，陳皮 10g，茯苓 15g，蒼術(shù) 10g，厚樸10g，苦杏仁 10g，生薏苡仁 30g，白扁豆 10g，砂仁、白豆蔻（后下）各 6g，蘇子 10g，白芥子 6g，萊菔子10g。7劑。常法煎服。

服藥后，汗出明顯減輕，續(xù)以原方再進(jìn)7劑，余癥減，盜汗悉除。隨訪半年，盜汗無(wú)復(fù)。

6 濕瘀汗證案

周某，女，42歲。2012年3月21日初診。

患者10天前因子宮肌瘤于本院行子宮全切術(shù)，術(shù)后盜汗明顯，大便干結(jié)，予玉屏風(fēng)、黃芪生脈飲等對(duì)癥治療無(wú)效?？淘\：夜半汗出如洗，黎明汗止，寐則亂夢(mèng)紛紜，心煩易怒，肢倦納呆，口干不欲飲，更衣干結(jié)，舌質(zhì)暗紅、邊有瘀斑、苔薄黃膩，脈弦澀。辨證屬濕瘀互結(jié)，蘊(yùn)滯生熱，迫陰外泄。治擬清利濕熱，化瘀通腑。方用三仁湯合血府逐瘀湯加減。處方：

藿香 12g，佩蘭 12g，炒蒼術(shù) 10g，厚樸 10g，飛滑石（包）15g，生薏苡仁 30g，苦杏仁 10g，白豆蔻（后下）6g，桃仁 10g，川芎 10g，赤芍 10g，丹參 15g，川牛膝 15g，益母草15g，火麻仁30g，虎杖30g。7劑。常法煎服。

服藥后，盜汗驟減，更衣通調(diào)，余癥得緩。續(xù)以原方疊進(jìn)7劑，諸癥悉除。門(mén)診隨訪3月，盜汗、便秘?zé)o復(fù)，唯舌邊瘀斑明顯，囑服血府逐瘀丸以善其后。

7 結(jié)語(yǔ)

濕阻所致汗證為臨床常見(jiàn)，究其病因病機(jī)，不外內(nèi)外因素，且其與脾胃關(guān)系尤為密切，因脾主運(yùn)化，喜燥惡濕。浙江地處東南沿海，高溫多雨，氣候潮濕，易受邪侵，濕邪常犯人體，從體表、肌膚而入，濕邪侵犯肌表致使?fàn)I衛(wèi)不和，腠理疏松而致汗出?，F(xiàn)代人生活水平提高，飲食多肥甘厚味，生冷海鮮，辛辣炙煿，損傷脾胃，脾胃不能正常運(yùn)化，濕邪阻礙氣機(jī)，不能升清降濁而致使水液輸布失常而汗出。濕阻所致的汗證病位多在中焦脾胃，基本病機(jī)是濕邪阻滯中焦，脾胃受邪，升降失常，運(yùn)化障礙。脾為濕土，其性喜燥惡濕，而濕屬于陰邪，其性黏膩重濁。濕邪阻滯中焦脾胃，則脾被濕所困，脾胃不能升清降濁，脾胃運(yùn)化失職。水津亦不能轉(zhuǎn)輸，脾主肌肉，濕困肌膚則見(jiàn)頭身困重。濕邪黏膩較難迅速去除，阻遏氣機(jī)，故在汗出較多的同時(shí)，可見(jiàn)頭重身困，倦怠乏力，納呆，胸脘痞悶，舌苔白或黃膩，脈象以濡緩或濡細(xì)為主。對(duì)于臨床汗證患者予益氣固表，滋陰斂汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法無(wú)效時(shí)，治宜審查內(nèi)外，知常達(dá)變，四診合參，詳辨病史及舌苔脈象，不可一味見(jiàn)汗止汗，見(jiàn)汗補(bǔ)虛。筆者選用六則病案，雖有寒濕、濕熱、風(fēng)濕、暑濕、痰濕、濕瘀之分，但大法總以化濕為主，輔以解表、清熱、祛風(fēng)、清暑、化痰、活血之法。方用三仁湯、平胃散為主，藥選蒼術(shù)、厚樸為君藥，輔以藿香、佩蘭、三仁（杏仁、蔻仁、薏苡仁）、制半夏、茯苓等隨證加減，在前醫(yī)經(jīng)驗(yàn)上，未選一味如浮小麥、麻黃根、煅龍牡、五味子、穞豆衣、癟桃干、糯稻根之類(lèi)收斂固澀劑（以免閉門(mén)留寇，妨邪外出），而應(yīng)手取效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)辨證論治、治病求本的精髓。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008

[2]張介賓.景岳全書(shū).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：7