尹 宏（廣西桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541001）

垂體瘤是神經(jīng)外科一種常見顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%左右，發(fā)生率逐年升高[1]。手術(shù)是首選治療方法，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤優(yōu)勢較為明顯:損傷小、取瘤方便、美觀不留癱痕、病死率低、患者恢復(fù)快等，進一步提高了垂體瘤的手術(shù)效果。2008年6月～2010年6月采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:60例患者均為我院收治的垂體瘤患者，男21例，女39例；年齡25～61歲，平均32.5歲；病程15 d～4年。臨床主要表現(xiàn)為乏力、視力、視野改變、頭痛、停經(jīng)、泌乳、肢端肥大、面容改變、性欲減退、陽痿；內(nèi)分泌檢查:泌乳素升高26例，生長激素升高10例，兩者均升高11例；行CT增強和（或）MRI檢查，小腺瘤44例，大腺瘤16例；合并糖尿病患者11例，高血壓病8例；直徑＜1 cm 13 例，1～3 cm 37例，＞3 cm 10 例；按垂體瘤常規(guī)分級（0～E）及臨床分期（Ⅰ～Ⅴ），Ⅱ期0級27例，Ⅲ期0級13例，Ⅳ期0級13例，Ⅳ期E級7例；所有患者均無鼻竇炎表現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡檢查有不同程度的鼻中隔偏曲23例，下鼻甲肥大10例，萎縮性鼻炎2例。

1.2 方法:所有患者入院后均采取積極的內(nèi)科治療，然后采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，心電監(jiān)護，取仰臥位，頭向后仰并稍向右（或左）偏斜，用碘伏消毒面部和鼻腔，本組患者均選擇右側(cè)鼻孔，窺見到中鼻甲后，在中鼻甲后端上方可窺見上鼻甲，持續(xù)采用腎上腺素生理鹽水棉條壓迫術(shù)側(cè)鼻黏膜，收縮鼻甲及鼻黏膜，減少出血，擴張手術(shù)通道。于中鼻甲后部找到蝶竇開口，自蝶竇開口內(nèi)上緣起1 cm，弧形向后切開一側(cè)鼻黏膜，充分暴露蝶竇前下壁。用電動磨鉆或骨鑿擴大已經(jīng)打開的蝶竇開口，磨除蝶竇間隔，顯露鞍底，注意勿傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)。用電動磨鉆磨削鞍底，開放范圍直徑1.0～1.5 cm，先穿刺鞍底硬腦膜，回抽無血確定無動脈性血液，證實安全后，用單極微手術(shù)電凝弧形切開硬腦膜，暴露腫瘤，用刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。并且將神經(jīng)內(nèi)鏡探入殘腔內(nèi)檢查，檢查殘余腫瘤及鞍隔塌陷情況，以確保全切，將腫瘤切除后沖洗瘤腔，徹底止血。檢查有無腦脊液漏，可采用明膠海綿、人工硬腦膜輔以生物膠修補鞍底，鼻黏膜復(fù)位。

2 結(jié)果

本組患者成功接受手術(shù)，腫瘤全切46例，次全切11例，部分切除3例，無死亡病例及嚴(yán)重后遺癥，手術(shù)時間30～60min，平均40min。術(shù)后2例出現(xiàn)短暫性尿崩，1例出現(xiàn)短暫性垂體功能低下，經(jīng)臨床處理后均好轉(zhuǎn)。隨訪3～48個月，平均12個月，原有癥狀均有不同程度改善，1例復(fù)發(fā)，術(shù)后病理證實均為垂體腺瘤。

3 討論

垂體瘤的治療方法主要包括手術(shù)治療、放射治療和藥物治療。放射治療可通過放射線殺傷、殺滅腫瘤細胞，雖然有一定的療效，但其不良反應(yīng)較大，一般不作為垂體瘤的推薦治療方法。而藥物治療則智能化作為手術(shù)及放療的一種輔助治療手段[2]。早期手術(shù)治療僅能開顱手術(shù)切除病變，后來慢慢發(fā)展成為可經(jīng)蝶手術(shù)，雖然療效的到了明顯提高，但對腫瘤切除程度的判斷僅依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗[3]。

顯微鏡下手術(shù)由顯微鏡提供照明，具有很強的立體觀。由鼻牽開器提供手術(shù)通道，手術(shù)時采用雙手進行操作，簡便、操作性強。但也存在一定缺點，如顯微鏡提供的照明是有局限性的，鞍內(nèi)存在的盲區(qū)較多，隨著深部的加深，照明光線也會逐漸衰減，容易造成腫瘤殘留或鞍膈破損腦脊液漏。隨著微創(chuàng)觀念的普及，人們不斷地追求更高的生存質(zhì)量，對外科醫(yī)生提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。在治療過程中，隨著器械和設(shè)備的不斷更新和改進，治療質(zhì)量獲得了顯著提高。同時隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與逐步完善，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)已經(jīng)比較成熟，是近代神經(jīng)內(nèi)科的一大進步。它的優(yōu)點是能進一步減少以往手術(shù)入路的創(chuàng)傷，對鼻黏膜損害極小，擴大了病灶的顯露，提供良好的照明、影像放大及全景化視野，可以觀察手術(shù)入路中所有的解剖結(jié)構(gòu)，增加了直觀切除病變的機會，避免了盲目手術(shù)的危險，最大程度保留患者鼻腔正常結(jié)構(gòu)的前提下，使腺瘤切除更徹底，保證了全切除腫瘤。手術(shù)后僅需術(shù)側(cè)鼻道后上方局部填塞，患者的術(shù)后通氣功能得到了極大地改善，減少了術(shù)后不適感和并發(fā)癥[4]?；颊咴缙诩纯山?jīng)口進食，術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)快。但是仍然存在著一些缺點，如內(nèi)鏡提供的圖像為平面圖像，缺乏立體層次感；手術(shù)時的操作空間相對狹小，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，不僅要熟悉生理解剖結(jié)構(gòu)，還要了解神經(jīng)內(nèi)鏡成像的特點，術(shù)中處理意外受到一定限制；同別的手術(shù)方式一樣，也會出現(xiàn)低鈉血癥等并發(fā)癥。本組患者均獲得了良好的手術(shù)效果，僅僅出現(xiàn)了2例短暫性尿崩，1例短暫性垂體功能低下，經(jīng)臨床處理后均好轉(zhuǎn)。說明該術(shù)式安全性較高。

盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷是提高手術(shù)質(zhì)量的前提，所以在手術(shù)中要注意以下幾點:①術(shù)前仔細閱片，明確腫瘤大小、質(zhì)地、生長方向和蝶竇氣化、分隔，結(jié)合臨床綜合判斷手術(shù)適應(yīng)證，熟悉鼻腔、蝶竇及鞍底鞍旁的結(jié)構(gòu)；②經(jīng)鼻蝶入路中尋找蝶竇開口至關(guān)重要，通常蝶竇開口位于上鼻甲后上方，上鼻道的后方，也可以先找到后鼻孔，蝶竇開口一般位于后鼻孔上方1.0～1.5 cm 處。對于仍不能確定的，可術(shù)中進行C型臂X線透視予以明確[5]；③若腫瘤生長廣泛或生長不規(guī)則，則需要根據(jù)腫瘤的生長方向等等因素，有選擇性的暴露范圍；④術(shù)前常規(guī)使用腎上腺素紗條反復(fù)收縮鼻腔黏膜血管及術(shù)中避免窺鏡鏡頭及吸引器擦傷鼻腔黏膜，以此來盡量避免出血；⑤手術(shù)操作時，特別是內(nèi)鏡進出鼻腔時，應(yīng)盡量輕柔，注意不要損傷鼻黏膜；⑥磨鉆一般選擇金剛鉆頭，由淺入深，避免用力下壓，鞍底磨成皮狀，以減少創(chuàng)傷、保證手術(shù)安全。

通過神經(jīng)內(nèi)鏡直接觀察，可以使手術(shù)創(chuàng)傷更小、更簡便、更安全和更有效，雖然少部分出現(xiàn)低鈉血癥的患者，但經(jīng)手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確的診斷和及時有效的處理均得到比較滿意的結(jié)果。隨著術(shù)者手術(shù)技巧的熟練和經(jīng)驗的提高、內(nèi)鏡配套器械的完善，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路的應(yīng)用就會越廣泛，一定能得到更好的推廣。

[1]胡衛(wèi)星,李力新,喬明哲,等.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶垂體瘤顯微手術(shù)的臨床評估研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(8):564.

[2]韓德民,于振坤,黃志剛,等.經(jīng)蝶竇鼻內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù)28例臨床分析[J].耳鼻咽喉—頭頸外科,2002,9(2):72.

[3]Dedivitiis E,Cappabiance P.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J].Adv Tech Stand Neurosurg,2002,27(1):137.

[4]張亞卓,王忠誠,劉業(yè)劍,等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤[J].中圍微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(2):51.

[5]朱新洪,胡繼實,向 海,等.內(nèi)鏡輔助垂體腺瘤的手術(shù)治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(2):87.