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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266003)

晶狀體切除術(shù)后無(wú)囊膜支撐或囊膜不足以支撐人工晶體的情況下，行人工晶體懸吊術(shù)(后房型人工晶體鞏膜縫線固定術(shù))是一種可獲得良好視功能的手術(shù)方式。目前，對(duì)于人工晶體懸吊術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性色素播散綜合征和色素性青光眼的報(bào)道較少。本文對(duì)人工晶體懸吊術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性色素播散綜合征和色素性青光眼病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該病的臨床表現(xiàn)及處理方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年3月—2012年1月，在我院住院行后房型人工晶體(Acrysof一片式折疊式人工晶體)懸吊術(shù)病人29例(30眼)，男24例，女5例，年齡11～71歲，平均47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：散瞳后晶狀體囊膜完全缺損或部分周邊部殘留但不能支撐人工晶體，眼底視網(wǎng)膜平復(fù)的無(wú)晶體眼；驗(yàn)光后最佳矯正視力可有不同程度的提高，最佳矯正視力≥0.3；術(shù)前普通室內(nèi)照明條件下瞳孔直徑≤5 mm。排除高度近視、角膜病變、中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≤1 500 mm-2、青光眼、糖尿病眼底病變、色素膜炎、既往眼外傷或眼手術(shù)史、術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥及術(shù)后未能按期復(fù)查的病人。其中閉合性眼外傷致晶狀體脫位、半脫位行晶狀體切除者6例(7眼)，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中行晶狀體切除術(shù)23例(23眼)。術(shù)前視力從手動(dòng)眼前～0.1，矯正視力為0.3～1.2。本文30眼的人工晶體懸吊術(shù)時(shí)間為晶狀體切除時(shí)和(或)玻璃體切除術(shù)后3～12個(gè)月。

1.2 人工晶體懸吊手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 包括全身檢查和眼部檢查。全身檢查：所有病人術(shù)前均查血、尿、大便常規(guī)，心、肝、腎等器官功能，對(duì)病人全身情況進(jìn)行評(píng)估，并發(fā)其他疾病者經(jīng)合理治療并發(fā)癥緩解后再行眼部手術(shù)。眼部檢查：包括視力、光定位、色覺、裂隙燈、檢眼鏡、眼壓、角膜內(nèi)皮、瞳孔等，電腦驗(yàn)光儀及角膜地形圖評(píng)價(jià)術(shù)眼的屈光狀態(tài)，B超及OCT檢查眼底情況。在普通室內(nèi)照明(照度為34 cd/m2)條件下，應(yīng)用佳能550D數(shù)碼相機(jī)和Image J軟件對(duì)病人的瞳孔直徑進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)均于局麻下進(jìn)行，所有病例均選用Acrysof一片式折疊式人工晶體，采用標(biāo)準(zhǔn)三通道經(jīng)睫狀體扁平部切除殘留玻璃體，直視下壓迫切除睫狀體扁平部的前部玻璃體及殘留的晶體皮質(zhì)和晶體囊膜。在4、10點(diǎn)鐘處各做一基底在角膜緣側(cè)的小三角形板層鞏膜瓣，上方透明角膜緣做3.0 mm常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口，將10-0聚丙烯雙針雙線對(duì)穿于4點(diǎn)鐘和10點(diǎn)鐘鞏膜面距角膜緣后1.5 mm 處，由角膜切口處引出縫線并剪開，將折疊式人工晶體裝入推注器內(nèi)并推出前襻，將一縫線斷端固定于前襻遠(yuǎn)端，植入人工晶體于虹膜后并將晶體后襻留于切口處，另一縫線斷端固定于其上遠(yuǎn)端，調(diào)整晶體位置，拉緊固定縫線并將其包埋于鞏膜板層囊袋狀隧道中，縫合鞏膜切口。檢查角膜緣穿刺口有無(wú)滲漏，如有滲漏則用10-0線縫合穿刺口1針?？p合球結(jié)膜，術(shù)畢常規(guī)球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，涂泰利必妥眼膏，包術(shù)眼。

1.2.3術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后第1天起應(yīng)用5 g/L左氧氟沙星滴眼液、1 g/L普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液(5 mL內(nèi)含妥布霉素15 mg和地塞米松5 mg)滴眼，每天4次，3 d后根據(jù)術(shù)眼炎癥情況使用抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼液。術(shù)后2周停用妥布霉素地塞米松滴眼液，其余兩種滴眼液持續(xù)應(yīng)用1.0～ 1.5月。術(shù)后門診隨訪3～12個(gè)月，平均8個(gè)月。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

所有病人術(shù)前、術(shù)后均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、眼底及電腦視野檢查。視力采用logMAR制視力記錄法，將小數(shù)視力以公式logMAR視力=lg(1/小數(shù)視力)進(jìn)行換算，指數(shù)視力記為logMAR 2.0,手動(dòng)視力記為logMAR 3.0，光感視力記為logMAR 4.0,無(wú)光感記為logMAR 5.0。

2 結(jié) 果

2.1 視力

29例病人(30眼)術(shù)前平均裸眼視力(logMAR制視力)為1.62±0.41，術(shù)后為0.47±0.35，手術(shù)前后比較，差異有顯著性(t=11.68,P<0.01)。

2.2 眼壓

29例病人(30眼)術(shù)后3 d眼壓均在正常范圍(1.33～2.80 kPa)，平均眼壓(2.39±0.57)kPa。在隨訪過(guò)程中有7例7眼(4例4眼存在反向瞳孔阻滯)眼壓升高(>2.80 kPa)，平均眼壓(3.69±0.43)kPa，其中2眼給予1～2種降眼壓藥治療后眼壓控制平穩(wěn)，為1.73～2.67 kPa，平均(2.04±0.55)kPa；4眼行Nd:YAG激光周邊虹膜切除術(shù)(LPI)解除反向瞳孔阻滯，2周后復(fù)查UBM顯示虹膜平坦；1眼因使用3種降眼壓藥物效果欠佳，給予睫狀突光凝術(shù)治療，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常，眼底及視野檢查顯示無(wú)進(jìn)展情況。

2.3 裂隙燈顯微鏡檢查

29例病人(30眼)均可見眼前段色素播散的表現(xiàn),但是無(wú)典型的角膜后Krukenberg梭，僅4例4眼角膜中央部?jī)?nèi)皮面少量色素顆粒沉著；所有人工晶體表面均有色素沉著，所有病人均存在虹膜震顫。裂隙燈下前房角鏡檢查見所有術(shù)眼前房角均為寬角，均出現(xiàn)中度以上(>Scheie Ⅱ級(jí))小梁網(wǎng)色素顆粒沉積；未發(fā)現(xiàn)有典型的中周部虹膜放射狀透照缺損現(xiàn)象。術(shù)眼小梁網(wǎng)色素顆粒沉積達(dá)Ⅲ級(jí)者16例，其中2例眼壓高于2.80 kPa；達(dá)Ⅳ級(jí)者14例，其中5例眼壓高于2.80 kPa。

2.4 UBM檢查

本文9例病人10眼虹膜向后彎曲，其中4例4眼虹膜后凹并與人工晶體表面接觸，即存在反向瞳孔阻滯。

3 討 論

色素播散綜合征和色素性青光眼以虹膜色素上皮受損,色素顆粒播散并沉積到眼前段為特征。其經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括角膜后色素沉著(Krukenberg梭),中周部虹膜裂隙狀、放射狀透光缺損,小梁網(wǎng)色素沉著,周邊虹膜后凹,虹膜附著點(diǎn)靠后[1]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，色素播散綜合征病人10年內(nèi)患色素性青光眼的概率是10%，15年內(nèi)患色素性青光眼的概率是15%[2]。CAMPBELL[3]認(rèn)為，虹膜后凹使其與前部晶狀體懸韌帶接觸,透光缺損位置和數(shù)量與懸韌帶接觸的位置和數(shù)量相關(guān)；虹膜開大肌的增生局限在虹膜與懸韌帶接觸的部位,瞳孔活動(dòng)時(shí)虹膜與懸韌帶的摩擦破壞了虹膜色素上皮,從而釋放色素顆粒到后房，掃描電鏡觀察結(jié)果支持這一假說(shuō)[4]。這是目前公認(rèn)的色素播散綜合征的發(fā)病機(jī)制。

前部玻璃體切除聯(lián)合人工晶體鞏膜縫線固定術(shù)是目前不能正常植入后房型人工晶體的最佳補(bǔ)救措施，是較完善的術(shù)式[5]。但是對(duì)人工晶體懸吊術(shù)后色素播散綜合征及色素性青光眼的研究報(bào)道較少，而且其發(fā)病機(jī)制并不十分明確。TOMOMI等[6]通過(guò)AS-OCT成像觀察到，行人工晶體懸吊術(shù)的病人易發(fā)生反向瞳孔阻滯、人工晶體夾持和鞏膜隧道口愈合不良。SHIRLEY等[7]認(rèn)為，繼發(fā)于人工晶體植入術(shù)后的色素播散綜合征的主要機(jī)制是虹膜與人工晶體的接觸摩擦和人工晶體在眼內(nèi)的晃動(dòng)，其他的因素包括人工晶體的型號(hào)、材質(zhì)、厚度、植入的部位、在眼內(nèi)的穩(wěn)定性等。本文病人使用的Acrysof一片式折疊式人工晶體有獨(dú)特的、改良的“L”形襻，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如適合不同直徑囊袋的大小，良好的囊袋內(nèi)接觸并確保人工晶體居中，最大限度減小囊袋潛在的褶皺，使后襻容易通過(guò)較小的撕囊口植入等。但其直角邊緣容易摩擦虹膜及睫狀體，引起色素釋放從而引起色素播散及色素性青光眼。RICHARDSON等[8]應(yīng)用透射電鏡檢查顯示，小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞變性,并與小梁束分離；小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞在變性的各個(gè)時(shí)期均充滿色素顆粒,小梁間隙被游離的色素顆粒和細(xì)胞殘骸所填充。提示在色素性青光眼中,經(jīng)小梁網(wǎng)房水外流的減少是由于小梁間隙被色素顆粒和細(xì)胞殘骸阻塞以及小梁束的塌陷所致。小梁間隙阻塞不僅僅是由于色素的機(jī)械性堆積,也是小梁內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能的減退所致。

色素性青光眼的發(fā)病機(jī)制與原發(fā)性開角型青光眼不同，治療方法也不盡相同。色素性青光眼的發(fā)病機(jī)制至今尚不十分明確，虹膜色素上皮的萎縮和變性以及周邊虹膜凹陷(反向瞳孔阻滯)可能是其病理基礎(chǔ)。故治療上應(yīng)以消除反向瞳孔阻滯，減少虹膜與晶狀體的接觸從而減少虹膜色素的釋放作為主要手段。LPI能消除反向瞳孔阻滯，使大部分病人術(shù)后虹膜變平,房角變窄,減少了虹膜人工晶體的接觸,從而阻止色素播散,使小梁網(wǎng)能夠清除已經(jīng)沉積在其上的色素。因此，LPI適用于色素播散期的病人。如果病人眼壓仍不能控制,需要手術(shù)治療時(shí),則不適合行LPI,因?yàn)樾×壕W(wǎng)功能恢復(fù)可能需要很長(zhǎng)的時(shí)間。目前認(rèn)為，LPI的適應(yīng)證是45歲以下、眼壓升高、沒有或有輕度青光眼性視神經(jīng)改變的病人。本文出現(xiàn)反向瞳孔阻滯的4例4眼均予以LPI，術(shù)后隨訪過(guò)程中復(fù)查UBM，均顯示周邊虹膜形態(tài)平坦，反向瞳孔阻滯現(xiàn)象解除，術(shù)后眼壓也處于正常范圍之內(nèi)。在藥物治療方面，本文中2例病人給予抑制房水形成的藥物，1例收到較好的降眼壓效果，該例因出現(xiàn)眼壓波動(dòng)加用拉坦前列素，眼壓降至正常，眼底及視野無(wú)進(jìn)展變化；另1例高眼壓病人在給予兩種降壓藥物治療后眼壓控制不佳，遂予睫狀突光凝術(shù)，術(shù)中光凝25個(gè)睫狀突，術(shù)后眼壓恢復(fù)正常。關(guān)于該病的預(yù)后，本文僅進(jìn)行了短時(shí)間的觀察，尚不能得出明確的結(jié)論，有待于進(jìn)一步研究。

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