聶翠芝 (江蘇省徐州市中醫(yī)院血透中心，江蘇 徐州 233000)

維持性血液透析是終末期腎臟病患者的腎臟替代治療方法，也是尿毒癥患者維持生命的重要治療方法?，F(xiàn)將我院血液透析中心自2005年1月～2011年10月收治的25例患者約8686次采用內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺建立臨時性血管通路的應(yīng)用情況和護理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:25例血液透析患者中男17例，女8例，其中糖尿病腎病10例，多囊腎2例，痛風(fēng)并發(fā)腎功能衰竭2例，慢性腎炎11例，年齡36～80歲，平均58.9歲。

1.2 材料:采用日本NIPRO醫(yī)材公司生產(chǎn)的內(nèi)瘺穿刺針，規(guī)格為16 G× ，針尖長度3 cm，針柄可左右旋轉(zhuǎn)。

1.3 方法:根據(jù)患者透析前的心理狀態(tài)，做好心理護理，向患者和家屬做好解釋工作，要求其認(rèn)真配合護士操作。穿刺點的選擇與進針:囑患者平臥，取舒適體位，脫去穿刺側(cè)褲腿，下肢伸直并稍外展，暴露腹股溝處，穿刺者立于患者右(左)側(cè)，以左(右)手食指、中指、無名指為一直線，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點下方2 cm處仔細(xì)按壓，摸到動脈搏動時不要立刻穿刺，由于股動脈粗細(xì)因人而異，一定要摸清動脈的粗細(xì)和走向，股靜脈定位要準(zhǔn)確，要掌握深淺度，在腹股溝韌帶下方1～2 cm、股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處有一生理凹陷，即為穿刺點。用碘伏消毒穿刺點皮膚和操作者手指，重新按壓定位，進針方向斜向腹正中線，根據(jù)患者胖瘦或水腫程度決定合適的進針角度，穿刺時保證合理的進針?biāo)俣?。若兩人同時操作，一人負(fù)責(zé)血管穿刺，另一人負(fù)責(zé)握住穿刺針上連接的20 ml注射器，注射器內(nèi)注滿6%左右的肝素鹽水，當(dāng)針尖即將刺入血管時應(yīng)同時輕輕回抽，見有暗紅色的血液抽出再水平進針少許，并旋轉(zhuǎn)針柄至針頭斜面向下后膠布固定針柄兩翼，然后與置換好的透析管路動脈端連接，開泵引血，靜脈端與靜脈回路連接，設(shè)置血流量和透析時間，開始進行血液透析。透析結(jié)束后，拔出內(nèi)瘺針，用較大而又緊實的紗布球或用手按壓穿刺點20～30 min，觀察局部無滲血即可。

2 結(jié)果

25例患者行內(nèi)瘺針股靜脈直接穿刺約8686次，誤入股動脈45次，流量不足126次，15例發(fā)生出血和血腫，一次穿刺成功率達(dá)97.8%。其中，使用股靜脈穿刺行血液透析時間最長為6年以上7人，4年以上5人，2年以上8人，半年以上5人。25例患者無一例發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，透析效果滿意，毒素清除率均達(dá)到70%左右。

3 討論

3.1 股靜脈穿刺的優(yōu)點:股靜脈穿刺行血液透析效果滿意，臨床除各種原因引起的急性中毒、動脈硬化、高度水腫或休克燒傷等血管條件差又急需建立血管通路進行搶救的急診患者外，更多的是由于維持性血液透析患者沒有成熟的內(nèi)瘺，要想維持每周2～3次的血液透析，他們會嘗試多種臨時的血管通路［1］。如動脈、靜脈吻合、橈動脈直接穿刺、頸靜脈置管和股靜脈穿刺，股靜脈穿刺較頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺臨床成功率高，穿刺危險系數(shù)相對較小，采用股靜脈單針穿刺進行血液透析，由于靜脈回路在外周靜脈，而不在一條血管上，動靜脈通路相對較遠(yuǎn)，大大減少了再循環(huán)的發(fā)生，從而提高了透析效率。股靜脈穿刺術(shù)簡便易行，方法容易掌握，造成的創(chuàng)傷小，患者容易接受，臨床實用性強。缺點是穿刺針不易固定，脫出時易形成血腫，限制下肢活動，進行股靜脈穿刺定位和深淺度的掌握均應(yīng)準(zhǔn)確，操作要熟練，盡可能做到一針見血，忌反復(fù)穿刺，若在透析中出現(xiàn)血流量不足，可能是針頭斜面緊貼血管壁而引起，忌將穿刺針上下移動，以免穿破血管引起出血和血腫;若誤穿動脈，回血按壓時間要長些［2］。

3.2 護理體會:在維持性血液透析中應(yīng)用內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺，由于血管彈性好、粗，更有利于穿刺，成功率高，痛苦小，患者容易接受;股靜脈直接穿刺成本較低，血流量幾乎100%達(dá)到要求，患者較滿意;股靜脈直接穿刺具有操作簡單、迅速、不到1 min穿刺即可成功，不用留置，不易感染，不增加護士工作量和患者維護血管通路的費用。缺點:有一定的盲目性，對操作者的技術(shù)水平要求很高;應(yīng)用有局限性，意識不清、躁動不安者或嚴(yán)重水腫、嚴(yán)重肥胖患者不適合;穿刺針固定性不好，透析時患者活動明顯受限［3］。

3.3 注意事項:①股靜脈既深又粗，操作者加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握熟練的技術(shù)操作，嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，提高股靜脈穿刺的成功率，為預(yù)防感染，穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，不要選擇有感染的部位穿刺，消毒范圍直徑＞10 cm，操作者戴無菌手套，穿刺部位鋪無菌巾，穿刺點蓋無菌紗布。②進針后抽不到回血時，一手按住股動脈，另一手捏住針柄輕輕退出，邊退邊抽，見回血再平行進針即可;若仍無回血需二次進針時，應(yīng)將針尖退至皮下再進針，不可反復(fù)穿刺，避免誤傷動脈形成血腫，壓迫股神經(jīng);如誤入股動脈，立即拔出內(nèi)瘺針，按壓穿刺點30 min左右，并換至對側(cè)進行穿刺。③透析過程中應(yīng)觀察局部有無滲血、血腫，血流量是否通暢，患者生命體征是否平穩(wěn)及情緒有無變化等。④影響血流量的常見原因及處理:穿刺時誤入股靜脈分支(大隱靜脈)，這時雖有血流出，但流量達(dá)不到要求，只要退出針將針尖方向偏向腹正中線重新穿刺即可;管路壓迫、扭曲，股靜脈穿刺的患者，管路連接后蓋被時容易壓迫管路或致管路扭曲，此時應(yīng)仔細(xì)查找原因，及時排除故障;纖維填塞針頭，常見于上次拔針后沒壓好者，血管周圍纖維化，經(jīng)泵的抽吸，纖維很容易隨血流進入針頭，此時應(yīng)將血泵先關(guān)閉、分開動脈端連接處，用注射器抽出纖維后再次將動脈端連接、開泵，千萬不可用NaCl溶液推注將血栓注入體內(nèi);針頭斜面緊貼血管壁，將針柄向左或向右旋轉(zhuǎn)即可，不要大幅度活動內(nèi)瘺針，以免針頭脫出。⑤拔針時，紗布球一定要壓準(zhǔn)穿刺點，壓迫時間不得少于15～30 min，因血液透析后肝素化，患者凝血時間延長?；颊哐和肝龊髴?yīng)適當(dāng)休息，24 h內(nèi)盡量減少劇烈運動。

4 小結(jié)

動靜脈內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺建立臨時性血管通路，操作時間短，成功率高，血流量大且穩(wěn)定、可達(dá) 200～300 ml/min，操作時創(chuàng)傷小，透析后并發(fā)癥少，患者所需費用較低，尤其對經(jīng)濟困難的血液透析患者更有價值，也為無法建立動靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者帶來了極大的方便。只要患者能順利找到靜脈作為靜脈回路，成功的股靜脈穿刺就可幫助患者順利完成血液透析。除動靜脈內(nèi)瘺外，內(nèi)瘺針行股靜脈直接穿刺是進行血液透析較為理想的血管通路，具有臨床推廣價值。

［1］徐筱萍，翁素貞.實用血液凈化護理［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:91－92.

［2］王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:50－122.

［3］林惠鳳，實用血液凈化護理［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:111－153.