魏曉娟

（天津市胸科醫(yī)院 300051）

冷沉淀是用新鮮冰凍血漿（FFP）在1～6℃無(wú)菌條件下分離出沉淀在血漿中的冷不溶解物質(zhì)，并在1h內(nèi)凍結(jié)而制成的成分血，富含纖維蛋白原（FIB）、纖維結(jié)合蛋白（Fn）、FⅧ因子、血管性血友病因子（vWF）、凝血因子X(jué)Ⅲ（FXⅢ）等，具有廣泛的生理功能，應(yīng)用價(jià)值很高。近年來(lái)隨著成分輸血的不斷深入，冷沉淀不再局限于血液病患者的治療，而是越來(lái)越多地應(yīng)用于各種手術(shù)、創(chuàng)傷引起的凝血機(jī)制障礙等出血性疾病，效果顯著。冷沉淀的臨床應(yīng)用已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。

1 冷沉淀的作用機(jī)制

冷沉淀中主要含有FIB、Fn、FⅧ因子、vWF、FXⅢ等多種成分。FIB又稱I因子，是血液凝固中的主要結(jié)構(gòu)蛋白，可參與內(nèi)、外源性凝血過(guò)程；在凝血酶、鈣離子、Ⅻ作用下激活。由單體交聯(lián)聚合成纖維蛋白網(wǎng)，通過(guò)多種方式與生物組織結(jié)合，起到止血、封固、填充等作用，有助于防止出血和改善微循環(huán)。FⅧ是一個(gè)由眾多亞單位組成的多聚體大分子復(fù)合物，含有FⅧ促凝血活性、FⅧ促凝血抗原、FⅧ有關(guān)抗原、FⅧ有關(guān)的瑞斯托菌素輔因子等多個(gè)部分，又稱抗血友病球蛋白，是凝血過(guò)程的重要組成部分，主要參與內(nèi)源性凝血過(guò)程，可加速Ⅹ的活化，促進(jìn)血小板聚集，有助于血小板因子Ⅲ的釋放和形成內(nèi)源性凝血活酶，促進(jìn)凝血酶原變成凝血酶。因子す被凝血酶激活成纖維蛋白穩(wěn)定因子（すa），使纖維蛋白多聚體交聯(lián)形成穩(wěn)固血栓。vWF因子可使血小板黏附至膠原上，也是FⅧ載體蛋白，保護(hù)FⅧ不被破壞而順利完成凝血作用。Fn具有促使纖維蛋白交聯(lián)、細(xì)胞黏著、上皮細(xì)胞移行、修復(fù)和分化的作用，可促進(jìn)損傷組織的肉芽組織增生，增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞吞噬功能及抑菌抗感染功能［1］。

2 冷沉淀的臨床應(yīng)用

2.1 血液病 冷沉淀適用于兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。

2.2 在肝臟移植術(shù)中的應(yīng)用 肝臟移植患者由于肝功能?chē)?yán)重受損，往往存在多重凝血異常。包括凝血因子合成障礙和消耗增多；去肝期時(shí)血液纖維蛋白溶酶含量增多，易發(fā)生纖溶亢進(jìn)；血小板生成減少。這些因素均可造成手術(shù)中大出血和影響創(chuàng)面的愈合。譚萍等［2］對(duì)肝移植患者術(shù)前和術(shù)后各項(xiàng)凝血和失血指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在肝移植手術(shù)中輸入冷沉淀可有效改善患者的凝血機(jī)制，提高FIB的含量，糾正凝血功能障礙，減輕術(shù)后傷口及組織滲血，避免術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于提高肝移植手術(shù)的安全性和成功率有非常重要的意義。

2.3 在腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用 惡性腫瘤患者長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)，造血功能低下，凝血因子合成減少。冷沉淀含有大量的FIB，即I、Ⅷ因子等凝血因子［3］，這些成分的輸注使體內(nèi)凝血因子短期內(nèi)迅速上升，凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）明顯縮短，F(xiàn)IB明顯上升［4］。有報(bào)道指出［5］，冷沉淀通過(guò)形成纖維蛋白膜，對(duì)潰瘍創(chuàng)面有機(jī)械性牽拉作用，從而促使創(chuàng)口收縮，對(duì)腫瘤患者放療后口腔潰瘍創(chuàng)面愈合有明顯作用。冷沉淀還可黏附結(jié)構(gòu)蛋白，充當(dāng)間質(zhì)，使它們相互黏附，加固細(xì)胞間結(jié)合，防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。

2.4 在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用 心臟手術(shù)由于體外循環(huán)、血液稀釋、血小板破壞、心體溫變化及凝血因子耗竭等而出現(xiàn)凝血功能障礙，術(shù)后易出血、滲血，增加了術(shù)后再次開(kāi)胸探查的概率。因此除了采取必要的血液保護(hù)措施外，成分輸血的選擇是糾正患者凝血異常，降低術(shù)后出血的重要措施［6］。冷沉淀含有FIB（＞150mg／U）、FⅧ和vWF，可加速FX的活化，促進(jìn)血小板的黏附聚集，有利于凝血酶的形成［7］。有報(bào)道認(rèn)為，輸注冷沉淀一方面使FIB水平明顯提高，進(jìn)一步使凝血指標(biāo)得到了顯著改善；另一方面使其他血液制品包括紅細(xì)胞、血漿、血小板的輸注量明顯降低［8］。因此，在高危復(fù)雜的心臟和主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)中，冷沉淀輸注對(duì)于減少傷口的出血及繼發(fā)感染起到了重要作用。

2.5 在嚴(yán)重?zé)齻矫娴膽?yīng)用 冷沉淀中纖維結(jié)合蛋白具有很強(qiáng)的生物活性，局部外用富含F(xiàn)n的冷沉淀，可提高燒傷創(chuàng)面局部Fn濃度，利于上皮擴(kuò)展，加速創(chuàng)面愈合。燒傷患者應(yīng)用冷沉淀治療時(shí)其創(chuàng)面能很快控制炎癥，減輕或不留瘢痕，恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)。Fn作為非特異性調(diào)理素，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞集聚，增強(qiáng)創(chuàng)面愈合條件；Fn具有促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂增殖、促進(jìn)DNA合成功能，還可通過(guò)其位點(diǎn)與膠原纖維、FIB結(jié)合形成富含F(xiàn)n的基質(zhì)－膠原纖維－纖維蛋白復(fù)合物利于新皮生長(zhǎng)［9］。燒傷后并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，由于病情發(fā)展迅速，在實(shí)施其他搶救措施的同時(shí)，配合輸注冷沉淀可有效阻止DIC繼續(xù)發(fā)展，重建凝血機(jī)制，恢復(fù)機(jī)體功能。當(dāng)燒傷并發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)，血漿中Fn被大量消耗，吞噬細(xì)胞功能明顯降低，清除異物功能下降，輸注冷沉淀后血液中Fn水平明顯升高，尤其在輸注后30min時(shí)最明顯，2h仍可保持較高水平。

2.6 在嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用 當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染時(shí)，血漿中纖維結(jié)合蛋白被大量消耗而致纖維結(jié)合蛋白水平降低，從而使得網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能明顯降低，消除異物機(jī)能受到抑制。冷沉淀含有豐富的纖維結(jié)合蛋白及各種凝血因子，有助于防止內(nèi)臟出血和改善微血管功能。沙宜芳等［10］通過(guò)對(duì)58例嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷患者輸注冷沉淀觀察，結(jié)果顯示，輸注冷沉淀后血液中纖維結(jié)合蛋白水平明顯升高，輸后0.5h增高最為明顯，2h仍然維持較高水平。因而，在嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)傷后，早期輸注冷沉淀，可使患者血漿中纖維結(jié)合蛋白調(diào)理活性升高，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，降低傷口感染率，提高纖維結(jié)合蛋白生物膠樣作用，增強(qiáng)損傷血管及創(chuàng)傷組織修復(fù)能力和止血能力。輸注冷沉淀不失為對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染病例綜合治療的重要措施之一。

2.7 冷沉淀在臨床中的聯(lián)合應(yīng)用 冷沉淀制劑在與紅細(xì)胞、血小板等血液制劑聯(lián)合使用過(guò)程中不但可以發(fā)揮其良好效果，同時(shí)也增加了其他血液制劑的臨床效果。失血性休克患者在大量輸血時(shí)，血小板消耗和低體溫可以共同作用，引起微血管出血并發(fā)休克，在抗休克、糾正低體溫基礎(chǔ)上，可輸注血小板和富含凝血因子的血液制品，尤其是急性大出血患者輸注冷沉淀聯(lián)合單采血小板后，凝血指標(biāo)顯著改善，24h有效止血率達(dá)到82.3%［11］。對(duì)于發(fā)展到DIC的患者，則需要大量輸注濃縮血小板、FFP和冷沉淀。而冷沉淀聯(lián)合冰凍血小板輸注與單獨(dú)輸注冰凍血小板相比可以顯著縮短止血時(shí)間，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性患者治療中聯(lián)合輸注冷沉淀和冰凍血小板有顯著的止血效果，尤其是大出血患者治療中，聯(lián)合輸注比單獨(dú)輸注具有更加顯著的止血效果［12］。

2.8 其他 曾有報(bào)道指出，冷沉淀用于治療自發(fā)性氣胸具有療效好、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)［13］。冷沉淀還可以促進(jìn)糖尿病壞疽患者足部潰瘍愈合［14］。采用冷沉淀局部填塞壓迫的方法，用于拔牙術(shù)后止血和促進(jìn)創(chuàng)面愈合，效果良好［15］。并且徐焱等［16］通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)小劑量冷沉淀對(duì)鼻出血治療效果好，且不易復(fù)發(fā)。

3 冷沉淀輸血療效評(píng)估

評(píng)估冷沉淀輸注效果時(shí)，最重要的檢測(cè)指標(biāo)是FIB。一般FIB濃度應(yīng)維持在100～150mg／dL，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時(shí)決定補(bǔ)充量。一個(gè)單位冷沉淀約含250mg FIB，使用20單位冷沉淀可恢復(fù)到必要的FIB濃度。

4 冷沉淀使用的注意事項(xiàng)

（1）輸注冷沉淀應(yīng)注意按ABO血型相容原則輸注，輸注前在37℃水浴中10min內(nèi)融化，融化過(guò)程中必須不斷輕輕搖動(dòng)，避免局部溫度過(guò)高，融化后的冷沉淀應(yīng)在4h之內(nèi)盡快輸用，不可再重新凍存。（2）近年來(lái)冷沉淀越來(lái)越多被應(yīng)用于各種手術(shù)、創(chuàng)傷引起的凝血機(jī)制障礙等出血性疾病，其有效性和安全性在臨床上已經(jīng)得到證實(shí)，但由于受當(dāng)前檢測(cè)水平的限制，仍難以排除病毒感染的“窗口期”，所以要對(duì)血源進(jìn)行嚴(yán)格地檢測(cè)和病毒滅活。（3）冷沉淀的輸注往往需要多人份、大劑量，因此應(yīng)該使用白細(xì)胞過(guò)濾器濾除白細(xì)胞，以避免人類(lèi)白細(xì)胞抗原系統(tǒng)同種免疫反應(yīng)，從而提高輸注療效。

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