胡明亮，曾凡川，楊天成，劉未果（重慶市墊江縣人民醫(yī)院 408300）

小腦出血是腦出血的一種，約占腦出血的10%［1］。小腦出血可導致急性顱內壓增高，腦干受壓，出現梗阻性腦積水，甚至發(fā)生枕骨大孔疝，危及生命。一旦確診有手術指征時應及時手術治療。本院2002年1月至2012年6月采用微創(chuàng)穿刺引流手術治療自發(fā)性小腦出血患者26例，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小腦出血患者26例，其中男15例，女11例；年齡35～67歲，平均53.7歲。確診高血壓17例。左側14例，右側12例，其中破入腦室者19例。按多田公式計算血腫量10～15mL 7例，15～25mL 11例，25mL以上者8例。入院時GCS評分12～14分7例，9～11分13例，3～8分6例。發(fā)病后急診手術（6h以內）6例，早期（6～24h）手術14例，24h后手術6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前應對患者的全身情況，能否耐受手術，進行嚴密觀察和仔細分析判斷。對于呼吸困難、嘔吐頻繁的需保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管，防止誤吸?？刂蒲獕?，防止血壓過高引起再發(fā)顱內出血。根據CT或在CT下引導標志物定位確定穿刺部位。術前應剃頭，清洗干凈。特殊物品準備包括：尿激酶、腎上腺素、立止血、YL-1型粉碎穿刺針（北京萬特福公司）。

1.2.2 手術方法 患者需行腦室外引流的，先做側腦室穿刺術。先仰臥位，在右側發(fā)際后3cm、中線旁2.5cm交點處，用2cm長的YL-1型穿刺針，鉆個顱骨孔，然后將“46118”腦室端引流管（美敦力）向兩外耳道連線的中點，插入深度為略6.0cm釋放部分腦脊液降低顱內壓。然后側臥位，患側小腦半球在上，屈頸，顯露枕后，標記出后正中線和患側的橫竇走向，在術前定位好的穿刺點或在中線旁和橫竇下各2.5cm交點處，選擇合適長度的穿刺針，與失狀面平行或針尖略向內偏斜，針鉆一體送入血腫中心，退下鉆芯，穿刺針固定在顱骨上，頂端退出鉆芯后蓋上蓋帽，側孔接引流管抽吸血腫；抽吸血腫后，6h后可向血腫腔內注入尿激酶2萬U，關閉引流管，2h后開放引流，每日2次。一般3～5d后復查頭顱CT后，拔出穿刺針，然后依據情況拔出腦室外引流管。

2 結 果

本組病例有6例術后3～8h出現惡性高血壓（血壓超過200／100mm Hg）致病情惡化，其中2例病情加重后開顱小腦血腫清除術（1例35歲女性患者長期昏迷，1例因肺部感染死亡），3例患者放棄治療出院，隨訪均死亡，1例術后2h內死亡。另20例均有恢復，其中8例恢復較良好，生活能自理，未出現明顯后遺癥；12例留有不同程度的后遺癥（平衡功能障礙6例，能拄杖行走；3例頭昏、頭暈、嘔吐癥狀較重，以活動頸部時明顯；明顯肢體功能障礙3例）。

3 討 論

3.1 自發(fā)性小腦半球出血的病因 以高血壓動脈硬化最多見，占50%～80%，40歲以下患者主要是小腦血管畸形，其他少見的出血原因有海綿狀血管瘤、淀粉樣血管病、動脈瘤、腫瘤等［2］。本組26例中，伴高血壓病史患者占65.3%。有研究發(fā)現，小腦半球出血多數發(fā)生于齒狀核區(qū)域，因為其主要供血的小腦上動脈易發(fā)生高血壓性損害，當有一定誘因時，此部位血管易破裂出血［2］。而小腦位于后顱窩、橋腦及延髓的后方，小腦與延髓上部、腦橋下部共同圍成第四腦室，上方為小腦幕。所以小腦出血死亡率較高，本組死亡率為19.2%，推測應該是，突發(fā)小腦出血壓迫下位腦干，損害了位于下位腦干的呼吸循環(huán)中樞，導致能引起血管擴張的神經元的過度放電，使腦組織過度灌注［3］。小腦出血的預后與出血量的多少密切相關［4］，本組血腫量約10～15mL 7例，1例出現頑固性頭暈、嘔吐，1例偏癱，5例均恢復良好；15～25mL 11例，3例恢復良好，2例出現頑固性頭暈、嘔吐，4例平衡功能障礙，1例偏癱，1例出血增加放棄治療；25mL以上8例，1例長期昏迷不醒，1例平衡功能障礙，2例偏癱，2例放棄治療，2例術后死亡。

3.2 手術注意要點 （1）如果患者病情允許，術前需控制血壓，在血壓控制在150／90mm Hg左右時給予手術，防止血壓過高引起術后再發(fā)顱內出血；（2）小腦出血需要做腦室外引流時：腦室內積血；四腦室移位變形；梗阻性腦積水等，先做側腦室額角腦室外引流，一般首選非優(yōu)勢半球的側腦室額角，病情允許可在顱內壓基本正常，生命體征平穩(wěn)后實施小腦血腫微創(chuàng)穿刺術［5－6］；（3）為了防止穿刺時穿刺針向枕骨大孔方向滑行傷及腦干，可先輕微在顱骨表面鉆個顱骨凹，然后在調整進針方向；（4）抽吸血腫時，力量不要過大，抽吸量不要過多，不要要求一次性抽完，防止鄰近組織損傷及再次出血；（5）抽吸時，見抽出液體為鮮紅色，考慮出血沒有禁止，可給予血腫腔內注入立止血1U，夾閉引流管，保留2～4h。

3.3 并發(fā)癥的處理 （1）再出血為小腦出血微創(chuàng)穿刺引流最嚴重的并發(fā)癥，約占10%，分為術中再出血及穿刺術后再出血。術中再出血可用腎上腺素鹽水沖洗，注入立止血，少量出血可繼續(xù)引流。如患者病情進行性加重，復查頭顱CT血腫明顯擴大，占位效應明顯，需急診開顱手術治療。術后再出血發(fā)生概率較小，僅為1.8%［7］；（2）肺部感染最為常見，清醒患者鼓勵其咳嗽，昏迷患者，加強基礎護理，保持呼吸道通暢，早期氣管切開，預防性應用抗生素，并根據呼吸道分泌物培養(yǎng)與藥敏試驗選用有效藥物，足量應用；（3）應激性潰瘍，可引起消化道出血，使用H2受體阻滯劑預防，如：甲氰咪呱、雷尼替丁、洛賽克等；若發(fā)生上消化道出血可用去甲腎上腺素4～8mg加冰鹽水80～100mL口服，每天4～6次；云南白藥0.5g口服，每天4次；保守治療無效時可在胃鏡直視下止血；（4）腎衰竭可見于嚴重腦水腫長期昏迷者，應甘露醇與速尿交替，記出入量，防止因血容量不足致急性腎衰竭；（5）出現頑固性嘔吐需對癥治療、防止水電解質紊亂；對平衡功能障礙及肢體功能障礙時需加強護理、加強肢體功能鍛煉、防止肢體萎縮及關節(jié)僵硬。

總之，微創(chuàng)穿刺引流術是目前治療小腦出血行之有效的方法。特別是血腫量不是較大、發(fā)病不是較快，盡量在出血穩(wěn)定6h，這樣血腫清除率高，創(chuàng)傷小，費用低，病情恢復可。該手術不受條件限制，非常適合基層醫(yī)院開展，值得推廣普及。

［1］ 趙繼宗.微創(chuàng)神經外科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：367-373.

［2］ 黃如訓，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：137-139.

［3］ 章翔，易聲禹.現代神經系統(tǒng)疾病定位診斷學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：272.

［4］ 李樹，王偉民.自發(fā)性小腦出血的臨床治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（13）：11-13.

［5］ 李浩，劉鳴，劉文科，等.高血壓腦出血手術適應證分析及療效探討［J］.中華神經外科雜志，2011，27（3）：240-243.

［6］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：864-870.

［7］ 趙繼宗.神經外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：527-532.