陳麗華，汪春慧，羅 全，朱光凝，余幫蟬

（1.重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生干部進(jìn)修學(xué)校附屬醫(yī)院 404000；2.三峽醫(yī)藥?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 404040；3.重慶市萬州區(qū)第四人民醫(yī)院 404000）

腦卒中合并醫(yī)院獲得性肺炎是誘發(fā)多器官功能衰竭和死亡的重要危險因素。早期診斷和護(hù)理干預(yù)對提高腦卒中后醫(yī)院獲得性肺炎治療效果，促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)，減少病死率具有十分重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2011年6月符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者137例，其中發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎43例，發(fā)生率為31.4%。43例患者中缺血性腦卒中18例，出血性腦卒中23例，均為首次發(fā)病，發(fā)病時間在72h以內(nèi)，男27例，女16例，年齡45～71歲，平均（55±2.3）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 43例患者入院前均無明顯呼吸道感染，痰普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。入院治療后出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰或痰性狀改變，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1998年制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，下述項(xiàng)目中有3項(xiàng)以上者即可確立診斷：出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀；雙肺聞及干濕性羅音，呼吸音減弱和／或不同程度的肺實(shí)變體征；體溫升高大于或等于37.5℃，伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于10×109／L；X線胸片呈炎性改變；痰培養(yǎng)有致病菌生長。其中起病緩慢或隱匿者22例（51.2%），亞 急 性 者 15 例 （34.9%），急 驟 起 病 者 6 例（13.9%）。無發(fā)熱者（＜37.4 ℃）32例（74.4%），中等程度以上發(fā)熱（＞37.5℃）者11例（25.6%）。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施 在配合腦卒中內(nèi)科治療的同時，除嚴(yán)密觀察、記錄患者的生命體征等常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)積極采取早期護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 健康教育和心理干預(yù) 腦卒中后常伴有一定的意識和（或）功能障礙，患者和家屬對病情和功能恢復(fù)往往會產(chǎn)生恐懼心理，而且心理反應(yīng)隨著病情的緩解、加重而起伏變化。入院后2～3d是開展健康教育的最佳時機(jī)［2］。建立良好的護(hù)患關(guān)系，仔細(xì)聆聽患者、家屬的傾訴，詳細(xì)了解患者的病情，耐心細(xì)致地解釋患者、家屬提出的各種疑問。必要時可通過介紹治愈的病例，以緩解患者、家屬緊張、恐懼、焦慮情緒，增強(qiáng)對治療、護(hù)理的信心和配合。

1.3.2 呼吸道干預(yù) 給予1～2L／min持續(xù)低流量氧氣吸入。病情允許將頭部適當(dāng)抬高，頭部偏向一側(cè)或采取側(cè)臥位，及時清理口腔內(nèi)的分泌物，必要時頭可略后仰以保持氣道暢通［3］。并教會患者3種有效咳嗽的方法（即暴發(fā)性咳嗽、連續(xù)性小聲咳嗽、發(fā)聲性咳嗽），并經(jīng)常督導(dǎo)，以利于排痰。對于意識不清、咳嗽無力者每2小時翻身拍背一次［4］。拍背時護(hù)士站在患者右側(cè)，協(xié)助患者坐起，手掌呈“舟狀”自下而上拍，通過振動肺、氣管促使痰液上行，分泌物的排出，利于肺復(fù)張。拍背時觀察患者的意識、面色及呼吸情況，經(jīng)常更換體位，避免痰液淤積于肺底及背部。分泌物多、黏稠時進(jìn)行霧化吸入，必要時給予吸痰。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作規(guī)范、輕柔，每次吸引的時間不得超過15s，連續(xù)吸引總時間不得超過3min，吸引負(fù)壓選擇80～120mm Hg，避免損傷氣道；每吸痰1次更換1根吸痰管，避免感染。對呼吸道分泌物進(jìn)行定期細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感的抗生素預(yù)防和控制感染。

1.3.3 飲食干預(yù) 腦卒中急性期吞咽困難的發(fā)生率高達(dá)33%，極易導(dǎo)致吸入性肺炎而危及生命。因此對于吞咽困難的患者，應(yīng)加強(qiáng)鼓腮、嗑牙訓(xùn)練，可有效改善腦卒中吞咽困難的預(yù)后。對具有張口、吸吮、咀嚼能力，能夠隨意識做出吞咽動作的患者，根據(jù)情況選擇易于吞咽的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)、半流食、軟食。患者取坐位，前傾約20°，頸部稍向前彎曲，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患肩以枕頭墊起，操作者位于患者健側(cè)。這種體位下進(jìn)食，食物不易從口中漏出，有利于食物向舌跟運(yùn)送，還可以減少向鼻腔返流及誤吸的危險。每次攝食入口量，先以3～4mL開始，然后酌情增加至1湯匙大小為宜。進(jìn)食過程中注意觀察：咀嚼、吞咽及喝水的速度，有無嗆咳，要等第一口完全咽下再喂第二口。對吞咽困難及不能進(jìn)食的患者，在病情允許的情況下盡早鼻飼，喂食前采取坐位或半坐臥位，少量多餐，進(jìn)食后30min內(nèi)避免改變體位，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理。

1.3.4 環(huán)境干預(yù) 醫(yī)院獲得性肺炎主要是由于口咽部定植菌隨分泌物吸入下呼吸道并突破機(jī)體防御機(jī)制而引起。因此，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是治療和護(hù)理的重要措施之一。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)隔離措施以控制交叉感染：明確醫(yī)護(hù)工作人員和患者的流向，人員流向有序分開可以最大程度減少外界對病區(qū)工作的干擾，減少交叉感染，有利于醫(yī)療的運(yùn)作與病區(qū)的管理；特殊感染患者或高度耐藥菌感染患者單獨(dú)安置，診療護(hù)理活動采取嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)隔離措施，控制交叉感染。吸痰時未能嚴(yán)格無菌操作也是病原菌進(jìn)入氣道的一個途徑。因此，要嚴(yán)格各項(xiàng)侵入性無菌操作。

1.3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù) 待患者病情平穩(wěn)后，要指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主動和被動功能鍛煉［5］。可依據(jù)患者的病情及承受能力等情況，合理設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，以患者在訓(xùn)練后患側(cè)肢體有輕度酸感且不影響下次訓(xùn)練為度，每天2～3次。并要保持床鋪干燥和整潔，每2小時為患者翻身或按摩受壓部位1次，預(yù)防褥瘡發(fā)生。神志清楚的患者要進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者做胸式或腹式呼吸運(yùn)動，以增加肺活量。

2 結(jié) 果

45例腦卒中合并醫(yī)院獲得性肺炎患者中，死亡8例，病死率為17.8%，低于報(bào)道的60%。

3 討 論

近年來，醫(yī)院內(nèi)感染日益受到人們的關(guān)注，成為引起感染性疾病的重要因素之一，腦卒中患者由于長期臥床，肢體功能障礙，活動減少，容易引起機(jī)體防御功能下降；意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)受損可能引起呼吸運(yùn)動減弱、咳嗽反射抑制、排痰功能減弱；若伴有昏迷或吞咽障礙時，容易造成誤吸而將病原菌帶入氣道內(nèi)。這些影響因素均為致病菌侵入呼吸道提供了條件，同時由于抗菌藥物的廣泛使用，病原微生物變遷等原因使腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的發(fā)生率有上升趨勢，直接或間接促使了病情的惡化。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代護(hù)理已由以患者為中心的責(zé)任制護(hù)理模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行牡恼w護(hù)理模式［6－8］。由于腦卒中的病情復(fù)雜性和多樣性，早期采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，對救治患者，提高腦卒中患者的生存質(zhì)量有良好的效果。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

［2］ 黨麗萍.開胸手術(shù)患者的呼吸道護(hù)理管理［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（21）：101-102.

［3］ 李秀習(xí).腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺部感染的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2005，18（2）：140.

［4］ 張淼，瞿青云，周維智，等.腦卒中并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析與護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2006，5（2）：25-26.

［5］ 馬敏.腦卒中并發(fā)肺病感染的危險因素分析及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（4）：617.

［6］ 馬麗.人性化護(hù)理的實(shí)施與效果分析［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（4）：49.

［7］ 潘蘇娜.腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（16）：93-94.

［8］ 劉慧娟.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者的療效研究［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（26）：116-117.