王世祥

（重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 648400）

麻醉中困難氣道插管的發(fā)生率約為2%，這種現(xiàn)象既不能通過手術(shù)的手段來解決，也容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)事故［1］。在出現(xiàn)困難氣道的時候，如果一定要采用氣管插管，那么可以通過食管氣管聯(lián)合的氣管插管、喉罩置入或者是光棒引導(dǎo)插管的措施來加以處理。本文對本院2009年2月至2010年2月49例氣管插管出現(xiàn)困難的患者，采取靜脈快速誘導(dǎo)的方法，通過纖維支氣管鏡來進(jìn)行引導(dǎo)，完成了氣管內(nèi)的插管，治療效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 49例全身麻醉患者，男35例，女14例，年齡22～74歲，體質(zhì)量42～81kg，ASA一級或二級。對所有患者都采取靜脈快速誘導(dǎo)的方法。出現(xiàn)氣管內(nèi)插管困難主要原因有：24例經(jīng)術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)可能有插管困難，其中出現(xiàn)的癥狀包括喉頭過高、頸椎發(fā)生病變、張口受限，張口度小于2指、強(qiáng)直性脊柱炎頸椎活動受限等；9例在手術(shù)前經(jīng)過評估，沒有插管困難，但是采用全麻誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管出現(xiàn)失??；16例的門齒松動或不全。

1.2 方法 在手術(shù)前半個小時肌肉注射0.1g苯巴比妥鈉和0.5mg阿托品相配合。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室之后將其靜脈開放，并連接上具有多功能的監(jiān)護(hù)儀來對無創(chuàng)血壓、心電圖以及血氧飽和度（SpO2）等進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控。在麻醉之前先對氣管導(dǎo)管和纖維支氣管鏡進(jìn)行選擇，采用日本產(chǎn)的PENTAX牌纖維支氣管鏡，其型號為FI-10BS，在其表面上涂抹少量的液體石蠟油，以潤滑其表面，并把無菌氣管導(dǎo)管套在上面。靜脈快速誘導(dǎo)的藥物分別為：0.1mg／kg的以咪達(dá)唑侖、1mg／kg丙泊酚、5μg／kg芬太尼、0.1mg／kg維庫溴銨。當(dāng)插管把纖維支氣管鏡從口腔中深入到18cm左右之后，自口腔插入約17cm后，應(yīng)該調(diào)整纖維支氣管鏡的方向，找到會厭。并將纖維支氣管鏡的鏡頭前部從會厭的下方經(jīng)過，稍微翹起之后可以看見聲門。這時應(yīng)將纖維支氣管鏡調(diào)整，使其進(jìn)入到氣管中到達(dá)隆突上約5mL的地方，然后將氣管的導(dǎo)管沿著纖維支氣管鏡送入到氣管中。通過纖維支氣管鏡進(jìn)行觀察，應(yīng)觀察到位，將氣道中的內(nèi)分泌物盡量吸盡，同時要將氣管導(dǎo)管固定好，一邊撤出纖維支氣管鏡，將氣囊充盈。

2 結(jié) 果

49例患者當(dāng)中，6例在插管過程中因為咽喉中分泌物比較多而需要暫停插管，在吸除分泌物之后二次插管成功，且成功率都為100%。在這一組患者中，沒有出現(xiàn)心律失常、喉痙攣等癥狀，有一些患者由于氣管導(dǎo)管在置入氣管的時候出現(xiàn)一過性心率增快，在麻醉加深之后出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，手術(shù)結(jié)束后隨訪沒有出現(xiàn)聲嘶或者其他并發(fā)癥。有43例一次插管成功，占87.8%，其完成插管的總時間為2～4min。

3 討 論

以往氣管插管困難有采用喉罩置入來取代氣管插管、光導(dǎo)盲探氣管插管、環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)插管以及特殊喉鏡。這些方法都具有一定的缺陷。在表面麻醉以及適當(dāng)藥物輔助的情況下，采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)慢誘導(dǎo)清醒氣管內(nèi)插管較為安全［2］。但是有相關(guān)的報道表明由于在患者出現(xiàn)緊張和恐懼，因此，進(jìn)行表面表面麻醉不能有效組織深部喉部反射的發(fā)生，在將纖維支氣管鏡插入時也會由于刺激而引起較為劇烈的咳嗽，容易導(dǎo)致氣管的反射性痙攣收縮［3］。

纖維支氣管鏡是一種麻醉科室中的常用工具，麻醉師必須經(jīng)過多次培訓(xùn)，提高纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的熟練程度。因此，對估計氣管插管困難者，不能反復(fù)進(jìn)行試插，可以直接采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管內(nèi)進(jìn)行插管，以降低各種并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。本研究中一次插管成功率占所有患者的87.8%，在二次插管中，有一些患者由于氣管導(dǎo)管在置入氣管的時候出現(xiàn)一過性心率增快，但是在麻醉加深之后出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，手術(shù)結(jié)束后隨訪沒有出現(xiàn)聲嘶或者其他并發(fā)癥狀。因此，該方法具有一定的應(yīng)用價值。

在纖維支氣管鏡使用的過程應(yīng)注意：首先，在進(jìn)行纖維支氣管鏡的使用前，應(yīng)該將其鏡干和氣管導(dǎo)管的前部用適量的石蠟油進(jìn)行潤滑，不能將纖維支氣管鏡的鏡頭遮??；其次，由于有一些患者分泌物很黏稠，在使用纖維支氣管鏡時不能析出，或者分泌物過多，遮住了視野，應(yīng)該先采取普通的吸引管將其吸凈；再者，通過口腔引導(dǎo)氣管插管的時候，應(yīng)該先將牙墊放置好，然后托起患者的雙下頜，通過鼻孔引導(dǎo)氣管插管的時候，應(yīng)先把氣管導(dǎo)管插入潤滑之后的鼻孔，以防止出現(xiàn)導(dǎo)管不能通過鼻孔而出現(xiàn)插管失敗的現(xiàn)象。最后，還應(yīng)該時刻關(guān)注患者的癥狀變化，觀察其SpO2的變化，如果由于插管的時間太長而使得SpO2下降，則應(yīng)該立即停止插管，并在面罩中加壓供氧約4 min，當(dāng)SpO2上升到正常值之后再插管。

綜上所述，纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在困難氣道中的應(yīng)用，如果要確保插管成功，就應(yīng)該有熟練的操作技巧和豐富經(jīng)驗，并做好充分準(zhǔn)備，困難氣管插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的成功率高，插管的時間短且能減輕患者的痛苦，具有較低的風(fēng)險和損傷少，安全性高［4］，因此，可以進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

［1］ 薛富善.困難氣管插管技術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：76-77.

［2］ 徐勁松，丁國友，來偉，等.支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在麻醉氣管困難插管的應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2009，14（3）：413.

［3］張九進(jìn).纖維支氣管鏡用于困難氣管插管的臨床價值［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（6）：575-577.

［4］ 高友光，林獻(xiàn)忠，林財珠，等.OSAS患者纖維支氣管鏡輔助下快誘導(dǎo)經(jīng)口與慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管效果的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29（4）：633-635.