廖小瓊

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院 408300）

上頜竇穿刺沖洗術(shù)是診斷和治療慢性上頜竇炎的一項(xiàng)基本診療手段，常見并發(fā)癥為暈厥，偶見鼻出血、過敏等并發(fā)癥，因?yàn)榭謶帧⑴峦吹刃睦硪蛩?，?%～10%的患者拒絕治療。本科室2005年1月至2008年5月行上頜竇穿刺567例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將穿刺技巧和護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)臨床癥狀及鼻竇內(nèi)窺鏡及計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或X光片檢查確診為慢性化膿性上頜竇炎患者567例，其中男215例，女352例，年齡7～76歲，平均年齡41.5歲。病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)10年。474例經(jīng)過2～4次穿刺沖洗治療癥狀明顯減輕，癥狀嚴(yán)重，經(jīng)沖洗無(wú)效的93例給予手術(shù)治療。

1.2 上頜竇穿刺方法與技巧

1.2.1 表面麻醉 上頜竇穿刺沖洗術(shù)患者取坐位，用1%麻黃素和1%丁卡因混合液棉片放入下鼻道穿刺處，距下鼻甲前端1.0～1.5cm處行黏膜表面麻醉10～15min，必要時(shí)給予二次麻醉。

1.2.2 進(jìn)針部位和方向 穿刺時(shí)在前鼻鏡窺視下，穿刺針針尖最好置于下鼻甲前1.0～1.5cm的下鼻甲附著處的鼻腔外側(cè)壁，該處骨質(zhì)最薄，易于穿透［1］，避免損傷血管和神經(jīng)。針尖斜面朝向鼻中隔，一手固定患者頭部，一手拇指、食指和中指持針，掌心頂住針的尾端，穿刺針固定在穿刺部位及方向準(zhǔn)確后，手持穿刺針把持穩(wěn)固，讓患者頭稍后仰，稍加用力鉆動(dòng)即可穿過骨壁進(jìn)入竇內(nèi)，這種穿刺方法能增加成功率，此時(shí)有“落空”感覺。操作時(shí)術(shù)者最好使用同側(cè)手穿刺，即左手穿刺左側(cè)上頜竇，右手穿刺右側(cè)上頜竇，這樣便于掌握進(jìn)針方向，防止由于穿刺針與下鼻道夾角變化，角度過大，易穿透上頜竇前壁，導(dǎo)致面部皮下出血、腫脹；角度過小，穿刺太向上，用力過猛，穿透上頜竇上壁進(jìn)入眶內(nèi)，既增加了患者痛苦，也可能發(fā)生并發(fā)癥。操作中特別注意進(jìn)針部位和方向正確，用力適中，一旦有“落空”感即停；穿刺針尖勿在黏膜下滑動(dòng)，以免損傷鼻黏膜或劃傷下鼻甲而導(dǎo)致鼻出血；在穿刺過程中注意無(wú)菌操作，疑有污染，立即更換。

1.2.3 沖洗 拔出針芯，將注射器連于接頭，患者取頭低位并偏向健側(cè)，張口徐徐呼吸，手托彎盤。先回抽檢查有無(wú)空氣或膿液，再注入0.9%生理鹽水，若有膿液自鼻腔流出，可反復(fù)沖洗，若遇兒童患者，囑患兒用口吸氣，用鼻呼氣，低頭并向另一側(cè)傾斜，這樣可使上頜竇竇口于較低位置，既便于沖洗出膿液，又不會(huì)使鹽水流入咽部。如此連續(xù)沖洗，直至膿液消失為止，竇內(nèi)遵醫(yī)囑注入抗炎藥物如慶大霉素、地塞米松，注藥時(shí)患者頭向同側(cè)傾斜，以防止藥液在放入針芯前流出。沖洗完畢，按逆進(jìn)針方向退出穿刺針。在下鼻道放入1%麻黃素棉片壓迫穿刺處以止血。竇內(nèi)抽出的膿液可作細(xì)菌及病理學(xué)檢查并記錄膿液性質(zhì)、量及沖洗結(jié)果。

1.2.4 操作注意事項(xiàng) （1）熟悉鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，表面黏膜麻醉要充分，減輕患者的疼痛。（2）熟練掌握上頜竇穿刺的技術(shù)要點(diǎn)，操作要輕柔、準(zhǔn)確，切忌粗暴，盡量做到一次成功。①注意有無(wú)丁卡因過敏反應(yīng)。②穿刺部位和方向正確，防止穿入面頰軟組織或眼眶內(nèi)。沖洗時(shí)應(yīng)密切觀察患者的眼球和面頰部，如患者有眶內(nèi)脹痛或眼球有被擠壓感時(shí)停止沖洗；若為兒童，由于兒童的上頜竇發(fā)育不完善，年齡越小相對(duì)上頜竇位置越高、越深。因此，穿刺時(shí)進(jìn)針方向與成人略有不同，7～12歲患兒進(jìn)針方向應(yīng)向同側(cè)外眥［2］。在未確定已穿入竇內(nèi)之前，不要隨意灌水沖洗。切忌注入空氣，預(yù)防發(fā)生氣栓。注入生理鹽水時(shí)，如遇阻力，則說(shuō)明針尖可能不在竇內(nèi)，或在竇壁黏膜中，此時(shí)應(yīng)調(diào)整針尖位置和深度，再試沖。③沖洗過程中，注意觀察洗出液性質(zhì)、量及有無(wú)惡臭，并做好記錄。穿刺時(shí)注意觀察患者的面部表情、面色、出汗情況。詢問患者有無(wú)頭暈、頭痛、胸悶、惡心、心悸等。發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)即刻停止沖洗，拔出穿刺針，讓患者平臥，給予相應(yīng)處理，同時(shí)用手指壓人中穴，密切觀察患者生命體征變化。

2 結(jié) 果

567例患者均順利完成穿刺治療，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理技術(shù)要求

3.1 術(shù)中、術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 做好術(shù)前心理護(hù)理是上頜竇穿刺治療順利進(jìn)行和達(dá)到預(yù)期治療效果的重要保證之一［3－4］。因上頜竇所處解剖位置特殊，穿刺沖洗時(shí)體位都處于端坐位，面對(duì)操作者，穿刺器械一目了然。所以患者易出現(xiàn)恐懼心理，情緒緊張，擔(dān)心術(shù)中疼痛，甚至出現(xiàn)昏針現(xiàn)象。因此，對(duì)待患者應(yīng)和藹可親，說(shuō)明穿刺對(duì)于治療與診斷的重要性和安全性，告知上頜竇穿刺是在表面麻醉下進(jìn)行，無(wú)痛苦，使其消除恐懼感。對(duì)于兒童可用激勵(lì)的語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒，教會(huì)其心理放松的技巧，如做深呼吸等，盡可能做到身心放松［5－6］，爭(zhēng)取主動(dòng)配合，完成穿刺沖洗治療。

3.1.2 穿刺術(shù)前的護(hù)理 術(shù)前應(yīng)了解的患者身體狀況，嚴(yán)格掌握穿刺指征，如血液病、嚴(yán)重的心血管疾病、急性傳染病，急性上頜竇炎，未經(jīng)正規(guī)抗炎治療，老幼體弱者或處于空腹、經(jīng)期狀態(tài)的患者要謹(jǐn)慎穿刺。另外還應(yīng)檢查鼻腔有無(wú)阻塞性病變，如鼻息肉等，若有應(yīng)勸其及時(shí)清除誘因，以便提高療效。

3.1.3 穿刺時(shí)的心理干預(yù)

3.1.3.1 穿刺時(shí)根據(jù)不同的年齡可采取邊操作邊交談的方法，分散患者的注意力；也可以請(qǐng)患者閉上眼睛，緩解緊張、焦慮情緒。穿刺針進(jìn)入下鼻甲附著處時(shí)，若患者無(wú)異樣感覺，將針尖指向同側(cè)眼外眥方向，讓患者頭后仰，快速穿入，并告知患者穿刺成功，讓患者放松，護(hù)士可以用手安撫患者肩部，囑患者張口呼吸，身體稍向前傾，進(jìn)行沖洗，可以請(qǐng)家屬陪同，減輕患者緊張情緒，讓患者有安全感。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，掌握好操作要點(diǎn)和手法，動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，確保治療安全。

3.1.3.2 沖洗開始到術(shù)后10min嚴(yán)密觀察患者面色、表情，詢問患者有無(wú)不適感，對(duì)首次穿刺、精神高度緊張及有暈厥史的患者更應(yīng)更加重視。若患者出現(xiàn)頭昏、乏力、面色蒼白、視物模糊等癥狀時(shí)，立即停止操作，協(xié)助患者去枕平臥，注意血壓、心率變化，必要時(shí)給予50%葡萄糖注射液口服或靜脈推注，同時(shí)安慰患者，使其情緒穩(wěn)定。

3.2 穿刺后護(hù)理 穿刺沖洗完畢，用1%麻黃堿棉片壓迫穿刺針眼。（1）注意觀察有無(wú)出血情況，觀察患者穿刺后30min鼻腔無(wú)出血、滲血后方可離開，切勿用力擤鼻以免引起鼻腔出血并觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，囑患者下鼻道棉球2h后才可取出。2d內(nèi)勿用力擤鼻、挖鼻，不游泳，不參加劇烈運(yùn)動(dòng)。鼻腔分泌物中帶少許血絲屬正?，F(xiàn)象，如果鼻腔出現(xiàn)較多鮮血，應(yīng)立即到就近醫(yī)院行止血處理。（2）加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，將慢性上頜竇炎的相關(guān)知識(shí)及上頜竇穿刺沖洗術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)，給患者進(jìn)行詳細(xì)講解，讓其對(duì)所患的疾病及治療方法有初步了解，消除緊張情緒及恐懼心理。

4 體 會(huì)

4.1 消除恐懼心理，取得患者配合。極大部分患兒對(duì)上頜竇穿刺有不同程度的恐懼心理，年齡越小越突出。若為兒童，患兒更怕痛、怕有不良后果，尤其當(dāng)看見又長(zhǎng)又粗的穿刺針時(shí)，有的患兒拒絕穿刺。為了取得患兒的配合，要用愛心和耐心去解釋，告訴患兒上頜竇穿刺是診斷、治療上頜竇疾病的主要方法，效果很好。介紹治療室環(huán)境，利用小冊(cè)子講解上頜竇穿刺的目的、步驟、配合方法等，減輕患者不安、恐懼心理，讓患者從心理上能接受治療。作者在上頜竇穿刺中也采用了“轉(zhuǎn)移注意”，在成人、兒童的穿刺治療中取得了一定的效果，有利于取得患者配合，提高穿刺成功率，對(duì)兒童作者還采用了用消毒治療巾蒙住患兒眼睛的方法來(lái)減輕其恐懼感，也有報(bào)道將成人用穿刺針截短后的改良穿刺針用于兒童穿刺可減輕其恐懼感。

4.2 嚴(yán)格掌握穿刺術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。如空腹或饑餓、勞累疲倦時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激階段，通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，外周阻力下降，血壓下降，腦血流量減少，容易發(fā)生暈針，故患者饑餓、勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)后及有發(fā)熱等情況時(shí)不宜穿刺，臨床中穿刺所致暈厥多見于成人，兒童相對(duì)較少，對(duì)兒童患者主要是爭(zhēng)取取得配合，同時(shí)需要操作者熟練掌握穿刺技巧，盡量做到一次穿刺成功，要求準(zhǔn)確掌握解剖部位和穿刺技術(shù)，穿刺進(jìn)針時(shí)方向準(zhǔn)確、用力適中，一旦有落空感立即停止進(jìn)針，在上頜竇穿刺中作者讓患者頭后仰，在成人、兒童的穿刺治療中取得了一定的效果，有利于提高穿刺成功率，在穿刺過程中密切觀察患者情況，如頭昏、惡心，出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷等癥狀，應(yīng)立即拔出針頭，讓患者平臥休息，密切觀察并給予適當(dāng)?shù)奶幚恚颊咔闆r好轉(zhuǎn)、情緒穩(wěn)定后視情況再重新穿刺。如患者訴眼內(nèi)有脹痛或眼球有被擠壓的感覺時(shí)應(yīng)停止沖洗；如發(fā)現(xiàn)面頰部腫脹也應(yīng)停止沖洗。上頜竇穿刺術(shù)是耳鼻喉科常用的技術(shù)操作之一，雖然操作較簡(jiǎn)單，但技術(shù)性強(qiáng)，稍有不慎，就可引起各種并發(fā)癥。上頜竇穿刺術(shù)是否順利，除了受患者自身解剖學(xué)特點(diǎn)和病理、病程因素影響外，主要還受操作技術(shù)、心理因素的影響。綜上所述，采取針對(duì)性心理干預(yù)措施，消除了恐懼心理，使患者心情愉快，積極主動(dòng)地配合治療；穿刺時(shí)讓患者頭部后仰是提高上頜竇穿刺沖洗成功率，促進(jìn)患者康復(fù)的基礎(chǔ)。

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