陶樹東 樊 軍 閆朝暉 付文元 宋玉芬 劉 磊 郝凱飛

頸部淋巴結轉移是影響喉癌治愈率的主要因素之一。對于已侵及聲門上、下區(qū)的T2-T3級喉鱗狀細胞癌患者，因發(fā)生頸部淋巴轉移的概率較高，一般行常規(guī)頸部淋巴清掃術，而過大的手術范圍及過長的手術時間，會使術后傷口感染率增高。本研究旨在比較對淋巴結轉移陰性患者施行清掃和未施行清掃的愈后結果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2011年2月在我科住院進行手術治療的喉癌患者共90例，通過手術前的頸部觸診、頸部增強CT和頸部B超檢查評估，判定為淋巴結轉移陰性者18例。以2008年2月1日為界分為2組，在此之前的為頸清組10例，男8例，女2例，年齡46～79歲，中位年齡63歲。T2級聲門型侵及聲門上區(qū)4例、聲門下區(qū)1例，T3級聲門型侵及聲門上區(qū)2例、聲門下區(qū)3例。在此之后的為未頸清組8例，男7例，女1例，年齡49～81歲，中位年齡65歲。發(fā)病部位：T2級聲門型侵及聲門上區(qū)3例，T3級聲門型侵及聲門上區(qū)2例、侵及聲門下區(qū)2例，喉垂直半切除術10年后復發(fā)侵及聲門上、下區(qū)1例。

1.2 手術方法及治療經(jīng)過 頸清組的10例患者中行喉全切除術4例，喉垂直部分切除術5例，喉次全切除術1例，均進行了同期的區(qū)域性頸部淋巴清掃術。未頸清組的8例患者中，喉全切除術3例，喉垂直半切除術4例，喉次全切除術1例，均未進行常規(guī)的頸淋巴清掃術。

（1）喉垂直半切除術：適用于腫瘤位于一側聲帶并侵及聲門上和（或）聲門下區(qū)。術中切除一側的聲室?guī)А⒑硎?、杓狀軟骨、同側甲狀軟骨板?/3，如果腫瘤接近或侵及前聯(lián)合，切除范圍應包括對側聲帶的前1/4。傷口拆線后即行堵管。術后第10～14天經(jīng)口進食，后拔除鼻飼管。（2）喉次全切除術：適用于腫瘤位于雙側聲帶并一側已經(jīng)侵及聲門上或下區(qū)。術中切除喉額側，包括前聯(lián)合、會厭根部、一側聲室?guī)Ш硎?、杓狀軟骨對側聲室?guī)Ш硎?，保留一側杓狀軟骨及雙側的甲狀軟骨后翼板的寬約3～4 mm。（3）喉全切除術：適用于腫瘤位于前聯(lián)合及會厭根部和（或）侵及聲門下區(qū)。術中切除舌骨、全喉，如腫瘤未及聲門下區(qū)，可以保留環(huán)狀軟骨，否則切除環(huán)狀軟骨。

2組均于術后第4周開始放療，總劑量為50～70 Gy。放療后的第1年每3個月隨訪1次，第2年以后為每半年隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要為喉內(nèi)鏡檢查喉局部情況、頸部B超檢查頸部淋巴結的變化情況及胸片檢查有無肺部轉移等。

1.3 結果 頸清組的10例患者中1例術后5 d出現(xiàn)頸部傷口感染，經(jīng)過傷口引流及抗感染治療，12 d后痊愈，未出現(xiàn)咽漏。全部患者隨訪3～7年，1例術后4年死于哮喘?。?例術后第3年因進食困難，檢查食道入口處狹窄，未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤樣物，后因衰竭死亡；其余8例均無局部頸部腫瘤復發(fā)。未頸清組的8例患者，均未發(fā)生術后感染，隨訪1～4年，1例于術后8個月氣管切口處復發(fā)，經(jīng)反復化療，于復發(fā)后9個月衰竭死亡；其余無局部及頸部腫瘤復發(fā)，且頸部淋巴結的大小及形狀均與術前無明顯改變。

2 討論

喉鱗狀細胞癌聲門上型及聲門下型發(fā)生頸部淋巴結隱匿性轉移率為25%～39%[1-2]。聲門型很少發(fā)生頸部淋巴結轉移，如果聲門型喉癌侵及聲門上區(qū)和（或）聲門下區(qū)，其發(fā)生隱匿性頸部淋巴結轉移率亦同聲門上型和聲門下型喉癌，這是臨床上對于T2-T3級喉鱗狀細胞癌常規(guī)進行頸清掃手術的主要原因。本研究未清掃組的8例患者術后隨訪1～4年，頸部B超均顯示頸部淋巴結與術前無明顯改變，除1例術后8個月局部復發(fā)外，其余無瘤生存，且復發(fā)者頸部淋巴結亦無改變。手術范圍的減小降低了術后傷口感染的發(fā)生率，尤其對于體弱多病的老年患者更是如此。賈深汕等[3]報道，全喉切除術加頸淋巴清掃術后傷口感染及咽瘺的發(fā)生率明顯高于未進行頸淋巴清掃術者。我科2008年以后手術的8例患者，無一例出現(xiàn)術后傷口感染。

綜上所述，術前經(jīng)增強CT及頸部B超檢查，頸部淋巴結無轉移征象的T2-T3級喉鱗狀細胞癌患者，即使已侵及聲門上、下區(qū)，亦無需進行同期的區(qū)域性頸部淋巴清掃術。該治療策略并不影響患者的治愈率，且能顯著降低術后傷口感染的發(fā)生率以及因手術范圍過大帶給患者的痛苦，是T2-T3級喉鱗癌患者可選擇的有效治療方案。

[1]張國芬，劉文勝，徐震綱，等.聲門下型喉鱗狀細胞癌的臨床探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（1）：44-47.

[2]邢巍巍，蔡曉妮，谷京城，等.頭頸部惡性腫瘤患者擇區(qū)頸清掃術后頸內(nèi)靜脈的通暢性觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51（42）：51-52.

[3]賈深汕，王艷穎，何洪江，等.頸Ⅱ和Ⅲ區(qū)清掃術治療cNO聲門上型喉鱗狀細胞癌 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010，45（9）:747-750.