牛廣憲

鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)50例體會

牛廣憲

目的探討鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的手術(shù)效果。方法回顧性分析了我科鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療的慢性淚囊炎50例(56眼)。結(jié)果隨訪6個月至2年，治愈45眼,好轉(zhuǎn)9眼,無效2眼,有效率達(dá)96.4%。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床效果好,操作簡便,具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和美觀無瘢痕的優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù);慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是臨床常見的一種眼病,由于溢淚、溢膿等給患者帶來很大的痛苦。治療原則是解除堵塞，消除感染，重新建立鼻內(nèi)引流通道。眼科傳統(tǒng)的治療方法是鼻腔淚囊吻合術(shù)，因其要面部切口，遺留瘢痕常不易被患者接受。2007年1月至2009年2月我科在鼻內(nèi)窺鏡下施行鼻腔淚囊吻合術(shù)50例,療效滿意,現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 50例患者,男性15例,女性35例,年齡40～60歲，病程2～10年。其中雙眼6例，其中左側(cè)20例,右側(cè)24例，共56眼。選擇慢性淚囊炎病例均有溢淚、溢膿病史,沖洗淚道不通暢,有膿性分泌物外溢，保守治療療效不佳者。本組病例患者均無相關(guān)鼻內(nèi)疾病。術(shù)前均進(jìn)行淚囊造影,表現(xiàn)為高密度陰影。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 鼻內(nèi)窺鏡下檢查鼻腔，了解有無鼻科相關(guān)疾病，如鼻竇炎、鼻中隔偏曲等。術(shù)前抗生素眼藥水滴眼，生理鹽水沖洗淚道，常規(guī)行鼻竇CT檢查和淚道造影了解淚囊位置和大小。

1.3手術(shù)方法 全部病例均確診為鼻淚管阻塞。在鼻內(nèi)窺鏡及高清顯示系統(tǒng)下手術(shù)?；颊呷∑脚P位。用1%的卡因腎上腺素棉片鼻腔粘膜表面麻醉, 1%利多卡因5 ml于鼻丘、鉤突前緣粘膜局部浸潤麻醉。以中鼻甲根部前緣上約3 mm為上界，鉤突前緣為后界，鐮狀刀向前于鼻腔外側(cè)壁作一長約為1.5 cm大小的弧形切口,上下切口向后延長剝起粘骨膜瓣，暴露上頷骨額突及淚骨前部，切除部分粘膜瓣，后緣平鉤突前緣。用磨鉆磨去淚囊所在部位的部分上頜骨額突及淚骨，暴露淚囊。根據(jù)自淚小點(diǎn)插入的探針指示,用磨鉆進(jìn)一步磨除骨壁至完全暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。以后界為蒂沿骨窗前緣“C”形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，將淚囊瓣向后翻向鼻腔，使其邊沿與鼻腔外側(cè)壁粘骨膜瓣前緣相接，充分顯露淚囊窩。生理鹽水經(jīng)淚小管沖洗,在鼻內(nèi)窺鏡下觀察有鹽水從淚囊窩外溢。高分子膨脹海綿剪成小塊行淚囊窩填塞，注水膨脹后充分?jǐn)U張淚囊窩，再用高分子膨脹海綿3小塊填塞固定。術(shù)后3～4 d抽取外圍高分子膨脹海綿，7～10 d后取出淚囊窩內(nèi)的高分子膨脹海綿，可見淚囊窩擴(kuò)張良好，粘膜瓣邊緣已愈合。術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)查鼻內(nèi)鏡1次，清理鼻腔內(nèi)分泌物及血痂，并行淚道沖洗1個月后改為2周天1次,2個月后改為每個月1次,連續(xù)6個月，保證淚囊造瘺口充分上皮化、保持通暢。

1.3術(shù)后療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：造瘺口形成，溢淚、溢膿癥狀消失,沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：造口形成，溢淚癥狀減輕,無溢膿,沖洗淚道通而不暢；無效：造口閉鎖，溢淚、溢膿癥狀無緩解,沖洗淚道不通暢。治愈和好轉(zhuǎn)均視為有效。

2 結(jié)果

本組50例(56眼)隨訪6個月至2年。治愈45眼，好轉(zhuǎn)9眼，2眼無效。有效率達(dá)96.4%。

3 討論

為解決鼻淚管狹窄或堵塞的問題，1904年Toti首創(chuàng)經(jīng)顏面徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)，在淚囊與鼻腔之間建立通道，后成為眼科治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)方法[1]。但該手術(shù)患者術(shù)后顏面部遺留永久性瘢痕,并損傷內(nèi)眥血管和韌帶，手術(shù)操作復(fù)雜，失敗率為3～15%,且失敗后難以再次手術(shù)成功。經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)由McDonogh和Meiring[2]在1989年首先報告,開創(chuàng)了慢性淚囊炎手術(shù)治療的新途徑。我們采用鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)50例取得了良好的效果。我們認(rèn)為取得手術(shù)成功有二個關(guān)鍵點(diǎn)。一個是準(zhǔn)確的淚囊定位，另一個是如何保證淚囊造瘺口的長期通暢。

準(zhǔn)確確定淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位置是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié),淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻道前端，且位置固定。我們采用中鼻甲根部前緣上約3 mm為上界，鉤突前緣為后界，向前約1.5 cm范圍確定淚囊無一例失敗。

鼻腔淚囊吻合術(shù)失敗的主要原因是淚囊造瘺口的堵塞，目前大多數(shù)鼻腔淚囊吻合術(shù)主要是用鈦夾，或者是術(shù)后長期置管來防止吻合口堵塞。我科50例病例全部采用膨脹海綿放置于淚囊窩處支撐，擴(kuò)張淚囊窩7～10 d后抽出，此時淚囊造瘺口的愈合良好，不易堵塞，成功率高。且術(shù)后易清理，費(fèi)用低，并免除了患者長期置管造成的不便和痛苦。2例失敗患者均為瘢痕體質(zhì)，3個月前淚囊造瘺口還通暢，3個月后終閉塞。

鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎,因其損傷小、操作簡單、療效好，面部不遺留疤痕等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 卜國鉉.鼻眼相關(guān)外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:45-46.

[3] McDonogh M, Meiring JH.Endoscopic transnasal dacryocys-torhinostomy.J Laryngol Otol,1989,103:585-587.

457001 河南省濮陽市油田總醫(yī)院耳鼻喉科