王國(guó)巍

經(jīng)皮穿刺激光腰椎間盤減壓術(shù)的臨床分析

王國(guó)巍

目的評(píng)價(jià)半導(dǎo)體激光儀治療腰椎間盤突出的作用及效果。方法搜集臨床擬診為腰椎間盤突出，經(jīng)近期(3個(gè)月內(nèi))CT或MRI檢查證實(shí)的患者107例，其中L4～5椎間盤突出72例，L5～S1椎間盤突出35例，在DSA透視下，取側(cè)臥位進(jìn)針。經(jīng)穿刺定位針導(dǎo)入粗0.4 mm的光導(dǎo)纖維至椎間盤內(nèi)，以每次15J、總量為1200～1300J(L5～S1)或1300～1500J(L4～5)的能量對(duì)髓核進(jìn)行汽化切割、凝固，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力。結(jié)果經(jīng)6～18個(gè)月隨訪，79例取得良好的結(jié)果，其中29例治愈，50例有效，所有病例均無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論半導(dǎo)體激光儀治療腰椎間盤突出是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效、創(chuàng)傷微小的介入治療方法。

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression，PLDD)1987年Choy最先應(yīng)用經(jīng)皮激光椎間盤減壓治療腰椎間盤突出癥。該技術(shù)的原理是以激光光導(dǎo)纖維代替PLD、APLD的手動(dòng)或自動(dòng)切割器，利用激光脈沖燒灼汽化髓核組織，從而有效地降低椎間盤內(nèi)壓力，緩解間盤組織對(duì)神經(jīng)根和脊髓的刺激，達(dá)到治療目的[1]。PLDD創(chuàng)傷小、安全，術(shù)后不影響脊柱穩(wěn)定性。利用激光高溫氣化技術(shù)去除部分髓核組織，完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓降低，已達(dá)到治療目的，去除部分病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等)。PLDD應(yīng)用于臨床，作為一種介于保守和切開手術(shù)之間新的治療腰椎間盤突出癥的技術(shù)，在近期緩解癥狀和改善生活質(zhì)量上有明顯作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用半導(dǎo)體激光治療儀：輸出功率恒定在30W。光導(dǎo)纖維直徑：0.4 mm；18～20 g穿刺針，長(zhǎng)15 cm。107例患者，男71例，女46例。年齡34～63歲，平均年齡46.3歲。病程6個(gè)月至7年，其中肢體L4～5椎間69例，L5～S1椎間盤38例，經(jīng)保守治療6周至半年無效或效果不明顯。適合下列條件者行PLDD：①臨床經(jīng)CT或MRI檢查診斷為腰椎間盤突出者。②保守治療6周無效。③有明顯腿痛癥狀者。④直腿抬高試驗(yàn)陽性。⑤神經(jīng)反射減弱者。禁忌證：①有嚴(yán)重出血傾向者。②有椎體滑脫者。③椎間盤脫出者。④骨性椎管狹窄。⑤有手術(shù)史、融核史者。⑥椎間隙明顯狹窄者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1影像引導(dǎo)設(shè)備西門子DSA引導(dǎo)穿刺。半導(dǎo)體激光治療儀，波長(zhǎng)810nm，功率15W，光纖直徑400 μm。

1.2.2患者側(cè)臥，患肢在上，常規(guī)消毒鋪巾。透視下定位，在病變間隙水平中線旁開7～10 cm局麻。影像引導(dǎo)下18～20 g穿刺針進(jìn)入病變椎間盤，確定針尖位于椎間盤內(nèi)(超過邊緣0.3～1.0 cm)，導(dǎo)入光纖。光纖露出針尖5～10 mm。激光治療能量每次在15J，總量不超過1300 J，脈沖時(shí)間1 s，在治療過程中可能出現(xiàn)腰痛、腿痛，腰部熱感向腿部傳導(dǎo)，暫停脈沖可緩解。治療完畢抽氣，注入利卡、地米，拔針，敷料貼敷。

1.2.3術(shù)后囑患者臥床，給予脫水、抗炎治療。

2 結(jié)果

107個(gè)椎間盤，穿刺成功率為100%，隨訪6～18個(gè)月。按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效率為72%。其中治愈29例，有效50例，經(jīng)6～18個(gè)月隨訪28例無效。

3 討論

PLDD的原理是通過激光氣化部分髓核組織，使周圍髓核組織凝固收縮，降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而使纖維環(huán)回縮達(dá)到治療腰椎間盤突出的目的。近年來采用的激光椎間盤減壓術(shù)在臨床上已逐步推廣并被醫(yī)技人員所認(rèn)識(shí)和被患者接受，是一種值得推廣的治療椎間盤突出的新方法[2]。

3.1穿刺進(jìn)針的位置與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系：穿刺點(diǎn)一般相應(yīng)椎間隙水平中線旁開7～10 cm處。解剖學(xué)顯示，椎間盤位于上、下椎體之間，中央部分為髓核，髓核外面包繞一層纖維環(huán)，椎體上下緣為軟骨板，軟骨板起著承受壓力的緩沖作用，側(cè)方有神經(jīng)根自后上斜行走向前下，神經(jīng)根與下一椎體的上緣及后部小關(guān)節(jié)構(gòu)成安全三角區(qū)。穿刺針從“安全三角區(qū)”進(jìn)入髓核。穿刺針應(yīng)避開軟骨板、神經(jīng)根等組織。

3.2激光能量：經(jīng)過本組資料分析我們認(rèn)為平均總能量在1300J左右，總量不足不能達(dá)到有效的治療效果，總量過大易造成不可逆損傷，形成治療過度。另外，任何一種治療方法，對(duì)組織的損傷越大，出現(xiàn)瘢痕修復(fù)的瘢痕越大，不利于纖維環(huán)回縮。

3.3治療效果不佳的原因及對(duì)策：本組隨訪觀察顯示，部分患者在3～5 d內(nèi)癥狀出現(xiàn)反復(fù)，該現(xiàn)象可能與組織損傷修復(fù)有關(guān)。周圍組織水腫，經(jīng)脫水治療后癥狀均有改善。

3.4術(shù)后處理：PLDD操作簡(jiǎn)單、損傷小，在恢復(fù)期間無需長(zhǎng)期臥床，無需開皮患者容易接受。術(shù)后只需對(duì)癥處置。

3.5方法的比較：腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因，治療方法包括保守治療及開放手術(shù)，切開髓核摘除術(shù)僅適用于手術(shù)治療無效或突出較嚴(yán)重，伴有神經(jīng)根癥狀的患者；而PLDD是一種治療腰椎間盤突出的微創(chuàng)方法，利用氣化技術(shù)去除部分髓核組織，完成椎間盤髓核組織重塑，并利用高溫使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓降低，以達(dá)到治療目的。其可行性是可部分切除病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等)。該方法穿刺孔小，穿刺通道基本無滲血，創(chuàng)傷輕微，術(shù)后即刻下地行走。我們認(rèn)為PLDD是治療椎間盤突出的一種有效方法。

[1] 張培勛,謝根成,邢愛琴,等.經(jīng)皮髓核激光汽化減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,06.

[2] 游箭,牟瑋,李強(qiáng),等.經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,21.

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