王培 梁冰 車建波 賀飛 劉偉超

創(chuàng)傷性膈肌破裂為嚴(yán)重的外傷，近幾年呈高發(fā)趨勢(shì)，早期往往缺乏特異的臨床表現(xiàn)，易被合并傷的癥狀所掩蓋，導(dǎo)致誤診漏診，嚴(yán)重危及生命。早期診斷、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式成為手術(shù)成功本病預(yù)后的關(guān)鍵。本文總結(jié)本院2000年3月-2011年12月年收治的29例創(chuàng)傷性膈肌破裂的患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年3月-2011年12月筆者所在醫(yī)院收治29例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者，其中男23例，女6例，年齡18~65歲，平均35歲；左側(cè)26例，右側(cè)3例；其中原因?yàn)檐嚨?、墜落、擠壓所致的閉合性損傷25例，其余4例，均為銳器刺傷的穿透性損傷；發(fā)生膈疝16例，遲發(fā)性膈疝13例；合并傷統(tǒng)計(jì)：肋骨骨折16例，肺挫傷6例，心包及心室裂傷1例，脾破裂4例，肝破裂3例，胃破裂6例，小腸破裂2例，腎挫裂傷1例，骨盆骨折1例，四肢骨骨折2例，本組所有患者均有合并傷。

1.2 治療 本組29例行手術(shù)治療，急診手術(shù)4例，占總數(shù)13.8%，緩期手術(shù)14例，占48.3%，擇期手術(shù)11例，占37.9%，其中經(jīng)腹手術(shù)9例，經(jīng)胸手術(shù)14例，胸腹聯(lián)合切口3例，剖胸剖腹切口2例。

2 結(jié)果

治愈25例；術(shù)中死亡1例，術(shù)后72 h內(nèi)死亡2例，急癥未及手術(shù)死亡1例，共死亡4例，死亡率13.8%。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性膈肌破裂的發(fā)病情況 膈肌破裂是嚴(yán)重而少見的胸部外傷[1]，其中由鈍性外傷所致者約占80%。臨床上往往習(xí)慣把創(chuàng)傷性膈肌破裂與創(chuàng)傷性膈疝同等對(duì)待，因?yàn)闊o論是胸腹部閉合性損傷或是穿透性損傷，均可引起膈肌破裂和膈疝形成。實(shí)際上二者有區(qū)別，前者是形成后者的先決條件，膈肌破裂后是否形成膈疝及臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，有賴于膈肌破裂的大小以及疝入胸腔臟器的種類和程度。鈍性外力傷害所致膈肌破裂很少見于右側(cè)，多見于左側(cè)。本資料組患者左側(cè)占89%，膈肌破裂后發(fā)生膈疝的比例為62%。膈肌破裂后，胸腔密閉性遭到破壞，腹內(nèi)臟器易經(jīng)膈肌破口處疝入胸腔，右側(cè)多為肝臟，而左側(cè)疝入物多為大網(wǎng)膜、脾臟、胃及結(jié)腸。膈肌損傷合并傷發(fā)病率十分高，本組可達(dá)100%。

3.2 創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷 大多數(shù)創(chuàng)傷性破裂情況急、傷情嚴(yán)重、癥狀復(fù)雜，且多有復(fù)合損傷及嚴(yán)重休克；膈肌破裂的癥狀及體征多被掩蓋，漏診率高達(dá)50%[2]。綜合文獻(xiàn)和筆者的教訓(xùn)體會(huì)有下列情況者應(yīng)考慮膈肌破裂診斷可能：（1）有胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷者；（2）伴有呼吸困難并出現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)聽診可聞及腸鳴音者；（3）膈肌損傷的典型癥狀是閉合性損傷后患側(cè)胸痛并向同側(cè)肩部放射；（4）胸腹部CT、胸部X線是診斷本病的關(guān)鍵。腹腔臟器疝入胸腔后，膈肌抬高，膈上出現(xiàn)囊狀陰影，縱隔向健側(cè)移位。（5）床旁超聲診斷價(jià)值較高，也是必要的輔助診斷手段。超聲的特點(diǎn)是無創(chuàng)傷，可以重復(fù)性檢查，而便攜式床旁超聲最適于傷情嚴(yán)重患者，其典型超聲影像特征是膈肌模糊不清或局限性缺損和貫通胸腹之間實(shí)性或囊性塊影，對(duì)合并患側(cè)胸腔積液者，借助液性聲窗可清晰顯示疝入臟器聲像[3]。（6）診斷有困難者可經(jīng)鼻插胃管造影劑檢查。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 膈肌破裂確診后不論其嚴(yán)重程度都應(yīng)手術(shù)，但必須掌握原則，根據(jù)膈肌破裂發(fā)生時(shí)間，疝入胸腔的腹腔臟器多少以及受壓的嚴(yán)重程度，是否有并發(fā)癥，來決定手術(shù)的時(shí)機(jī)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取有效方法治療，才能獲得良好地效果。筆者通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[4]及總結(jié)病例體會(huì)遇到膈肌破裂患者應(yīng)遵循下列手術(shù)時(shí)機(jī)原則：（1）急診手術(shù)：胸腹部創(chuàng)傷后一旦確診為膈肌破裂并發(fā)生膈疝，就應(yīng)該盡快急診手術(shù)，以免因?yàn)楦箖?nèi)臟器疝入胸腔越來越多，改變胸腔生理功能，發(fā)生嵌頓或者絞窄；（2）緩期手術(shù)：膈肌破裂雖然已經(jīng)確診，但因合并傷嚴(yán)重，無法立即剖胸者，應(yīng)先緊急處理合并傷，待病情穩(wěn)定后做膈肌修補(bǔ)術(shù)；（3）擇期手術(shù)：慢性膈肌破裂患者收入院后應(yīng)作各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，做好心肺腎功能檢查，并按常規(guī)做好胃腸道準(zhǔn)備，以免在術(shù)中發(fā)生意外。分析本院2000-2011年診治的29例創(chuàng)傷性膈肌破裂患者，24 h內(nèi)診斷膈疝并手術(shù)治療的僅有4例，約13.8%；24~72 h內(nèi)手術(shù)的有14例，約占48.3%；大于72 h的有11例，約37.9%。其中最長(zhǎng)的兩例分別為13 d和22 d，分析這兩例特點(diǎn)都有明確外傷病史，以肋骨骨折、四肢骨折、胸及上腹部挫傷多見，保守治療后外傷均治愈，后來在重體力勞動(dòng)、咳嗽咳痰或用力等誘因時(shí)突然發(fā)生膈疝，表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇痛、惡心、嘔吐及胸痛、胸悶、呼吸困難，且上腹痛在呼吸時(shí)更加明顯。這類患者除陣發(fā)性上腹部絞痛外，多表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)癥狀。對(duì)于遲發(fā)性膈疝診斷明確后，如其癥狀不明顯，無呼吸和循環(huán)系統(tǒng)障礙時(shí)，可先治療其他疾病，待穩(wěn)定后再處理膈疝。筆者治療一男性車禍外傷患者，入院診斷為左腿股骨骨折，當(dāng)時(shí)無呼吸和循環(huán)障礙，術(shù)后10 d行CT檢查發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，分析延誤診斷的原因如下：（1）該病多為強(qiáng)暴力所致，導(dǎo)致急驟的腹壓增高，膈肌破裂，暴力作用時(shí)間短，暴力消失后，腹壓很快恢復(fù)到原來水平，疝內(nèi)容物自行還納，暫時(shí)不形成膈疝；（2）對(duì)創(chuàng)傷性膈疝認(rèn)識(shí)不足本病缺乏特征性臨床表現(xiàn)，常為多發(fā)傷，容易被合并傷的表現(xiàn)所掩蓋，合并骨折時(shí)，以骨折為主要表現(xiàn)，只注重本專業(yè)疾病的診治，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。提高認(rèn)識(shí)、動(dòng)態(tài)觀察病情和X線胸片、及時(shí)全面的手術(shù)探查可降低誤診率。通過早期診斷和及時(shí)治療，何奇等[5]認(rèn)為大多數(shù)創(chuàng)傷性膈疝可以治愈，死亡同膈疝本身無關(guān)，延誤診治是引起死亡的主要原因。

3.4 手術(shù)切口的選擇體會(huì) 手術(shù)徑路應(yīng)根據(jù)傷情決定，首先應(yīng)處理致命傷。筆者認(rèn)為絕大多數(shù)急性膈疝應(yīng)選用腹部探查口，其優(yōu)點(diǎn)是既能同時(shí)探查雙側(cè)膈肌避免漏診，又能較好地處理發(fā)生率較高的腹腔臟器損傷。當(dāng)考慮有血肺、氣管、食管破裂、大血管破裂或心包壓塞等胸部穿透?jìng)闆r，應(yīng)選用經(jīng)胸入路；考慮右側(cè)膈肌損傷時(shí)，選用經(jīng)胸手術(shù)。有血?dú)庑囟杵矢固讲榛颊咴诼樽須夤懿骞芮皯?yīng)先在患者胸腔放置胸腔閉式引流管。胸腹臟器聯(lián)合損傷患者而需急診手術(shù)者，最好分別做經(jīng)胸和經(jīng)腹兩切口，盡量避免做術(shù)后并發(fā)癥多的胸腹聯(lián)合切口。有報(bào)道稱胸腔鏡手術(shù)是創(chuàng)傷性膈肌破裂早期診斷和提高治療效果的重要手段，小的膈肌破裂可經(jīng)胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，大損傷須經(jīng)胸部輔助小切口進(jìn)行修補(bǔ)方能完成。

[1] 戴建華，李國仁.創(chuàng)傷性膈肌破裂[J].臨床醫(yī)學(xué)，1998，18（3）：23-24.

[2] 高勁謀.胸部創(chuàng)傷救治進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，1999，15（2）：157-158.

[3] 周愛香，李保田，張青春，等.創(chuàng)傷性膈疝延誤診斷原因和超聲診斷價(jià)值[J].中華胸心血管外科雜志，2001，17（6）：328.

[4] 何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：194-201.

[5] 何奇，王維，汪昱，等.創(chuàng)傷性膈疝的診治（附23例分析）[J].中國普通外科雜志，2001，10（6）：297