張景在

Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔， 或反復(fù)出血的Ⅱ期內(nèi)痔，采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH） 手術(shù)已為大家所認可，而有明顯外痔的重度混合痔患者的手術(shù)治療卻存在著很大分歧[1]。單純的PPH 手術(shù)治療重度混合痔效果欠佳， 傳統(tǒng)的單純外剝內(nèi)扎術(shù)又對患者的創(chuàng)傷大，且疼痛明顯。筆者采用PPH結(jié)合外痔切除治療重度混合痔132例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2012年1月來本院住院的重度混合痔患者共132例，其中男75例，女57例，年齡21～78歲，平均為（48.7±8.9）歲，病程2～43年，平均為（15.6±4.8）年。內(nèi)痔Ⅲ期108例，Ⅳ期24例，56例伴有肛乳頭肥大增生，全部病例均伴有不同程度外痔。分為兩組：對照組50例和觀察組82例，兩組性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 采用骶管阻滯麻醉。觀察組（PPH手術(shù)）：吻合器采用國產(chǎn)一次性胃腸圓形吻合器（34#），患者取左側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒，指力充分擴肛，放入肛管擴張器，取出內(nèi)芯，助手固定擴張器。用7號線在齒線上2～4 cm處直腸黏膜下層于3點位進針作荷包縫合，將吻合器旋開至最大位置，將抵釘座置入荷包線之上，將荷包線收緊并打結(jié)于中心桿，用引線器將縫線由吻合器側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)適度牽拉荷包縫合線，同時旋緊吻合器至安全刻度，打開保險裝置，擊發(fā)吻合器，并保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30 s，放開吻合器手柄，逆時針旋轉(zhuǎn)180°，平穩(wěn)緩慢退出吻合器，檢查吻合口，確認有無出血。如有明顯出血點取3個0的可吸收線在出血點縫合止血。切除突起明顯的外痔，電凝止血。部分只是靜脈曲張無明顯贅皮突起的外痔可不需切除，合并有肛乳頭肥大增生的一并切除肛乳頭，檢查無出血后，肛內(nèi)塞入復(fù)方角菜酸酯栓1粒，凡士林紗布加壓包扎。對照組（外剝內(nèi)扎）：以1：1消痔靈液注射內(nèi)痔至黏膜變白為止，鉗夾內(nèi)痔痔核，在肛緣外痔皮膚上作一V形切口，將外痔向上剝離至齒線上0.5 cm 處，用7-0線作“8”字貫穿縫扎，將外痔連同已被縫扎的內(nèi)痔痔核殘端切除，外痔切口有明顯出血處給電凝止血；同法處理其它內(nèi)外痔核。術(shù)畢肛內(nèi)塞入復(fù)方角菜酸酯栓1粒，用凡士林紗條塞肛壓迫。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、恢復(fù)工作時間、治療效果及并發(fā)癥如包括尿潴留、傷口水腫、肛門墜脹、排便困難、控便失調(diào)、肛門狹窄。按照1995年《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》進行療效判定：治愈：癥狀完全消失，痔消失。有效：癥狀有所改善，痔縮小甚至消失。無效：上述癥狀體征均無明顯改變。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（-x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行配對x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組治愈率為97.6%，高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)、住院、恢復(fù)工作時間及術(shù)中出血的比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間及恢復(fù)工作時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)、住院、恢復(fù)工作時間的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)、住院、恢復(fù)工作時間的比較（±s）

分組 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（ml）住院時間（d）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組傷口水腫率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組其余并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

PPH手術(shù)是1994年Loder等提出肛墊下移學說，1998年意大利學者Longo根據(jù)這一理論，首次通過環(huán)形切除直腸黏膜及黏膜下層組織治療3、4期環(huán)形脫垂內(nèi)痔[2]。該手術(shù)方法近幾年在國內(nèi)廣泛開展。PPH的優(yōu)點在于保留齒線及以上2 cm內(nèi)的黏膜，因為肛墊的痛、溫及觸覺感受器集中在齒線上方0.25～1.5 cm處，PPH保留了肛墊的正常感覺功能[3]。臨床上發(fā)現(xiàn)3、4期內(nèi)痔多伴有不同程度的外痔，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)除對肛墊破壞大外，往往需切除的外痔更多，對肛管損傷大，容易引起肛門感覺異常，肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，因此有學者PPH結(jié)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔，證實有很好的治療效果[4-6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組在療效方面無明顯差異。但是觀察組所需的手術(shù)時間、出血量、住院時間及恢復(fù)工作時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。傷口水腫方面觀察組明顯少于對照組（P<0.05）。這說明PPH加外痔切除術(shù)具有手術(shù)時間短、保護肛門控便能力、傷口水腫輕、恢復(fù)快、住院時間短等特點，是治療重度混合痔的理想手術(shù)方式。但是觀察組手術(shù)耗材貴，患者承受一定的經(jīng)濟壓力。PPH手術(shù)雖然近期療效尚可，但遠期影響尚不明確。因此，在臨床工作中，應(yīng)該綜合考慮患者的情況，選擇適宜患者的手術(shù)方式。

總之，PPH加外痔切除術(shù)近期療效良好，且患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可用于重度混合痔患者。

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