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        64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影左心房囊狀結(jié)構(gòu)分析

        2013-02-02 13:02:28周強(qiáng)夏兆云張學(xué)新
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年23期
        關(guān)鍵詞:肺靜脈心房房顫

        周強(qiáng) 夏兆云 張學(xué)新

        隨著64排CT的普及應(yīng)用,利用心電后門(mén)控技術(shù)行冠狀動(dòng)脈血管造影已經(jīng)成為臨床評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的重要手段,后處理軟件的發(fā)展,對(duì)左心功能的評(píng)價(jià)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,左心房、左心室及肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)顯示的也更為清晰,本文著重討論左心房囊樣結(jié)構(gòu)的影像學(xué)表現(xiàn),并探討其形成原因。

        1 資料與方法

        資料:搜集自2012年1月至12月在本院行64排CT冠狀動(dòng)脈造影患者共174例,患者多有胸悶、胸痛等臨床癥狀,其中男性112例,女性62例,年齡41~86歲,平均59歲。

        掃描技術(shù):使用東芝Aquilion 64排CT,利用心電后門(mén)控技術(shù),掃描范圍氣管隆突下1 cm至心底,分別行鈣化積分掃描及CTA掃描,掃描時(shí)間8~14s(與患者體型及心率相關(guān)),掃描層厚0.5 mm,層間隔0.5 mm,管電壓120KV,電流360 mAs/r,經(jīng)前臂淺靜脈使用雙筒高壓注射器注入碘帕醇(370 mg I/ml),劑量70~80 ml(與患者體重相關(guān)),注射速率4.0~5.0 ml/s(視患者靜脈情況而定),監(jiān)測(cè)層面選取主動(dòng)脈根部,觸發(fā)CT值選取180~200 HU(與患者心率相關(guān)),同樣速率注射生理鹽水30 ml,掃描時(shí)囑患者屏氣。

        后處理技術(shù):掃描后首先調(diào)整并確定心電圖觸發(fā)點(diǎn)位置,選取75%時(shí)間窗,或手動(dòng)(自動(dòng))選擇最佳時(shí)相進(jìn)行重建,使用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)以及容積再現(xiàn)(VR)等方法,觀察左心房的囊狀異常結(jié)構(gòu)。

        2 結(jié)果

        174例行冠狀動(dòng)脈CTA患者中,共發(fā)現(xiàn)左心房囊樣結(jié)構(gòu)計(jì)38例(其中2例存在2個(gè)囊樣結(jié)構(gòu),1例發(fā)現(xiàn)3個(gè)囊樣結(jié)構(gòu)),檢出率為21.8%,平均年齡58歲,其中男性28例,女性10例,伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者33例。囊樣結(jié)構(gòu)位于右頂壁18個(gè),右下壁3個(gè),左頂壁7個(gè),左下壁14個(gè),寬基底28個(gè),窄基底14個(gè),最大約0.9 cm×1.2 cm;囊樣結(jié)構(gòu)表面形態(tài)多樣,可見(jiàn)光滑半圓形、雙角狀、尖角狀或不規(guī)則菜花狀,4例囊樣結(jié)構(gòu)表面見(jiàn)細(xì)小血管。

        3 討論

        3.1 可能的形成原因

        3.1.1 左心房憩室 心臟憩室是先天性心臟畸形,由于單純左房憩室對(duì)于心臟功能無(wú)明顯影響,故大多數(shù)患者主要在心臟造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。王文林等[1]報(bào)告了1例左心房憩室,患者二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,表現(xiàn)為活動(dòng)后心慌,行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)左心房底部向右心室背面突出一囊狀憩室,術(shù)中證實(shí)憩室壁為正常心房組織,未見(jiàn)明顯纖維組織存在及炎癥表現(xiàn)。尤士杰[2]等發(fā)現(xiàn)的4例成人患者均為孤立性憩室,無(wú)與憩室相關(guān)的并發(fā)癥,未行手術(shù)治療。

        3.1.2 左心房動(dòng)脈瘤 Terada[3]報(bào)道了50例左心房動(dòng)脈瘤患者,但未能明確其發(fā)病機(jī)制,一些研究人員[4,5]認(rèn)為,動(dòng)脈瘤的形成是由于左心房房壁局部先天性薄弱,從而導(dǎo)致其擴(kuò)張并逐漸增大,臨床上會(huì)導(dǎo)致心律失常、房顫等臨床癥狀,甚至有可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂;從組織結(jié)構(gòu)而言,左心房憩室的壁和正常的房壁是相同的,唯一區(qū)別在于憩室會(huì)隨心臟的收縮而同步收縮,而動(dòng)脈瘤則不會(huì)。無(wú)論是動(dòng)脈瘤或憩室,除動(dòng)脈瘤增大引起臨床癥狀而檢查發(fā)現(xiàn)外,一般檢查較難發(fā)現(xiàn),故筆者認(rèn)為其發(fā)生率將高于文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)。

        3.1.3 血管變異

        3.1.3.1 心最小靜脈[6],又稱(chēng)Thebesius靜脈,起自心壁肌層的毛細(xì)血管,開(kāi)口于心房或心室。由于心最小靜脈無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu),當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí),心最小靜脈可以代償為心肌供血,起到保護(hù)心肌的作用。筆者整理部分病例可見(jiàn)直接開(kāi)口左心房細(xì)小血管影走行于心肌內(nèi),或開(kāi)口于囊狀突起表面,可能為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后心最小靜脈代償性擴(kuò)張。

        3.1.3.2 肺靜脈變異 王海生[7]等在心臟解剖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一例左心房后壁發(fā)出的血管,其內(nèi)流動(dòng)的為回心動(dòng)脈血液,證實(shí)為肺靜脈結(jié)構(gòu)。Arslan[8]等研究發(fā)現(xiàn)了右頂部肺靜脈的變異,其直徑一般為2.5~8.9 mm,起始部位與本文所發(fā)現(xiàn)的部分的左心房右頂壁的囊樣結(jié)構(gòu)相同,筆者整理的18例右頂壁囊狀結(jié)構(gòu)中,發(fā)現(xiàn)兩例管狀結(jié)構(gòu),但未延伸至肺門(mén)外,可能為右頂部肺靜脈發(fā)育變異過(guò)程中退化殘留結(jié)構(gòu)。

        3.2 房顫消融的意義 對(duì)于房顫患者藥物治療無(wú)效、電轉(zhuǎn)復(fù)困難,使用導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種積極有效的方法,Carto-Merge技術(shù)的發(fā)展,將Carto電解剖圖與CT三維重建圖像相結(jié)合,使房顫射頻消融更加安全,而左心房囊狀結(jié)構(gòu)的存在,對(duì)于消融徑線的選擇有較為重要的意義,Wongcharoen[9]認(rèn)為左心房囊狀結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)這一區(qū)域的射頻消融產(chǎn)生較大影響,它有可能在頂部消融線上形成一個(gè)溝狀結(jié)構(gòu),從而不能有效阻斷異常房電的傳導(dǎo),致使手術(shù)的失敗。而左心房囊狀結(jié)構(gòu)本身房壁結(jié)構(gòu)的薄弱,消融過(guò)程中更易導(dǎo)致左房穿孔等并發(fā)癥,引起心包填塞。因此,及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)左心房囊狀結(jié)構(gòu),對(duì)于房顫消融的患者,有著較為重要的意義。

        綜上所述,64排螺旋CT血管造影能夠很好的發(fā)現(xiàn)左心房的囊狀結(jié)構(gòu),結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn),雖缺少足夠的手術(shù)及病理對(duì)照,仍能夠初步探討其形成原因,并對(duì)心房消融具有較大的術(shù)前指導(dǎo)意義。

        [1] 王文林,蔡開(kāi)燦,曾偉生,等.左心房憩室1例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(4):346.

        [2] 尤士杰,姚民,李琳,等.先天性心臟憩室臨床特點(diǎn)分析.中國(guó)循環(huán)雜志,1999,9(14):109.

        [3] Terada H,Tanaka Y,Kashima K,et al.Left atrial diverticulum associated with Severe mitral regursiration.Jpn Circ J,2000,64(6):474-476.

        [4] Renner U,Busch UW,Sebening H,et al.Slow increase in the size of the left atrium with atrial fibrillation-a congenital pericardial defect or aneurysm of the left atrium?.Z Kardiol,1987,76(9):581-584.

        [5] Park JS,Lee DH,Hun SS,et al.Incidentally found,growing congenital aneurysm of the left atrium.J Korean Med Sci,2003,18(2):262-266.

        [6] 柏樹(shù)令.系統(tǒng)解剖學(xué).第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:326.

        [7] 王海生,楊華夏,焦介等,心臟肺靜脈變異1例.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2009,27(2):165.

        [8] Arslan G,Dincer E,Kabanliogh A.Right top pulmonary vein:Evaluation with 64 section muhidetector computed tomoFaphy.Eur J Radioi,2008,67(2):300-303.

        [9] Wongeharocu W,Tsao HM,Wu MH,et al.Morphologic characteristics of the left atrial appendage,roof,and septum:implications for the ablation of atrial fibrillation.J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17(9):951-956.

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