邢云飛

經(jīng)顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的療效分析

邢云飛

目的 研究經(jīng)顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的方法及其臨床效果。方法 選取本院2010.01-2011.12期間耳鼻喉科收治的垂體瘤患者40例, 均在全麻下行顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù), 觀察術(shù)后主要臨床癥狀消失情況, 總結(jié)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 所有患者均順利進(jìn)行手術(shù), 術(shù)后隨訪顯示, 臨床癥狀恢復(fù)情況為：視力減退78.3%, 肢端肥大及肥胖100%, 激素異常93.0%, 術(shù)后共發(fā)生尿崩3例, 占比7.5%。結(jié)論 經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)野清晰, 瘤體成功切除率較高, 手術(shù)具有微創(chuàng)性且并發(fā)癥少, 患者術(shù)后容易恢復(fù), 是一種高效、安全的術(shù)式。

顯微鏡；鼻蝶；垂體瘤切除術(shù)

垂體瘤占臨床常見顱內(nèi)腫瘤的第三位, 占比10%-15%, 腫瘤切除術(shù)是其當(dāng)前最主要的治療方法。傳統(tǒng)開顱手術(shù)由于對患者機(jī)體損傷大、容易造成感染、術(shù)后不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)開始逐漸被先進(jìn)的顯微鏡、內(nèi)鏡手術(shù)所代替, 其中顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路術(shù)的臨床應(yīng)用由于其微創(chuàng)性和高效性而應(yīng)用最為廣泛,筆者現(xiàn)結(jié)合行該術(shù)式的臨床實(shí)例40例來探討其效果, 具體如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 資料來源于本院2010.01-2011.12期間耳鼻喉科收治的垂體瘤患者40例, 其中男11例, 女19例, 年齡23～70歲, 平均46.3歲；病程4月～15年, 平均(30.1±8.6)月；臨床癥狀表現(xiàn)為：視力減退或重影23例, 肢端肥大18例,肥胖10例, 月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、泌乳等9例, 心悸、頭痛、突眼4例, 急性垂體瘤卒中1例；40例患者均經(jīng)磁共振鞍區(qū)冠掃及平掃確診為垂體微腺瘤, 直徑1.5～8.5 mm, 平均(6.2±1.9)mm；術(shù)前內(nèi)分泌激素檢查結(jié)果為：激素正常7例, 泌乳素、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多各13例, 生長激素異常7例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均進(jìn)行MR和CT檢查, 以確診腫瘤類型、大小及蝶竇、鼻腔、鞍底的具體情況, 其后均行顯微鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)。術(shù)中患者頭部后仰并低于術(shù)臺平面25°, 進(jìn)行氣管插管全麻, 經(jīng)一側(cè)鼻孔入路, 切開鼻中隔黏膜并鈍性分離鼻中隔, 仔細(xì)分離蝶竇前下壁骨質(zhì), 解剖部分組織以暴露出蝶竇開口, 其后打開其前壁并處理黏膜,確定鞍底。從中部打開鞍底, 切開硬膜后便可經(jīng)顯微鏡清晰探見腫瘤。根據(jù)腫瘤大小及位置用刮匙、吸引器或電凝刀切除腫瘤。術(shù)中操作要精確, 仔細(xì), 以保護(hù)正常的垂體、鞍底及周圍組織的正常結(jié)構(gòu)和功能。腫瘤切除后清掃瘤床, 用明膠、生物蛋白封閉鞍底, 用碘仿油堵塞手術(shù)鼻腔3d后拔除。

2 結(jié)果

所有患者均順利進(jìn)行手術(shù), 無大出血或死亡案例。手術(shù)時(shí)長0.5～1 h, 平均(46.3±10.3)min, 住院時(shí)長3～7 d, 平均5.2 d, 術(shù)后平均隨訪8個(gè)月, 結(jié)果顯示, 23例視力減退患者中18例恢復(fù)正常, 28例肢端肥大和肥胖患者癥狀均明顯改善, 43例激素異常者中除3例泌乳素仍分泌過多外均恢復(fù)正常, 其余癥狀也均全部消失。術(shù)后3例患者出現(xiàn)一次性尿崩, 5～6 d后癥狀消失, 本組無感染、出血、腦脊液漏出等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)臨床效果顯著, 但如同其它術(shù)式一樣, 該術(shù)式有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥［1］, 主要為：①垂體微腺瘤；②病灶在胺區(qū)且無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；③未超出鞍膈, 與周邊組織無浸潤侵襲或粘連。禁忌證為：①蝶竇、鼻腔內(nèi)炎癥；②病灶遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或向周邊組織侵襲；③蝶竇嚴(yán)重畸形、分隔；④突破鞍膈向大腦前葉、腦干、小腦發(fā)展

鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的嚴(yán)格適應(yīng)癥要求術(shù)前醫(yī)師通過CT、MR檢查明確患者具體病況, 判斷是否適用于此種術(shù)式。多數(shù)垂體腺瘤T1、T2加權(quán)像分別呈低信號和高信號, 因此能夠通過CT、MR檢查明確診斷。另據(jù)報(bào)道, MR檢查還能準(zhǔn)確推斷垂體腺瘤的性質(zhì), 如泌乳素型T1加權(quán)呈等或略低信號, T2則呈略高或高信號。T1表明腫瘤質(zhì)地較韌或較硬, T2信號輕度越高, 表明腫瘤質(zhì)地越柔軟［2］。

術(shù)中患者宜采取仰臥位, 以充分暴露鞍底。經(jīng)鼻腔入路后, V字型切除鼻小柱。進(jìn)行鼻腔粘膜切除前, 先做好麻醉、止血等準(zhǔn)備工作, 以保證操作的順利進(jìn)行, 減少并發(fā)癥。鼻中隔及其軟骨被分離出后, 可將其略微左推以擴(kuò)大術(shù)野, 盡量避免切除鼻中隔, 以保證完整的鼻部生理結(jié)構(gòu)。術(shù)中除特殊情況外可以切除篩骨垂直板, 以預(yù)防術(shù)后腦脊液漏出。

經(jīng)蝶術(shù)中要注意蝶竇內(nèi)分隔和中線識別, 部分患者蝶竇偏離中線(本文10例), 術(shù)中如果忽視此種現(xiàn)象, 會導(dǎo)致視神經(jīng)、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。作者認(rèn)為, 可將蝶竇前壁與鼻中隔的交匯處視作中線的識別標(biāo)志來進(jìn)行準(zhǔn)確操作。若蝶竇內(nèi)分隔過多, 一定要仔細(xì)觀察影像學(xué)畫面來仔細(xì)確定術(shù)路,以防止將蝶竇隔腔壁視作蝶竇的后壁, 從而導(dǎo)致手術(shù)偏離正常術(shù)路而失敗。術(shù)中根據(jù)患者具體病況和解剖結(jié)果可能需切除部分正常組織以充分暴露垂體瘤組織, 瘤體切除后應(yīng)觀察有無假包膜, 如有則應(yīng)充分切除。

經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的并發(fā)癥主要有脊髓液漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血、尿崩或復(fù)發(fā), 有報(bào)道稱該術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%-4.2%［3］, 本文研究中則發(fā)生3例尿崩, 無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生, 不良反應(yīng)率7.5%。作者認(rèn)為造成尿崩的主要原因?yàn)樾g(shù)后局部出血或術(shù)中垂體柄牽拉, 本文3例患者經(jīng)肌注垂體后葉激素后癥狀消失。從整體上來看, 本組不良反應(yīng)較少且程度較輕, 證明了經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的安全性。

總體來說, 作者認(rèn)為經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)術(shù)野清晰且廣泛, 瘤體成功切除率較高, 手術(shù)具有微創(chuàng)性且并發(fā)癥少, 患者術(shù)后容易快速恢復(fù), 是一種比較高效、安全的術(shù)式。但值得注意的是, 該術(shù)式對術(shù)者的顯微鏡專業(yè)操作能力、內(nèi)鏡解剖知識和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高, 且還存在著內(nèi)鏡易被污染、操作空間不足等缺點(diǎn), 因此就對術(shù)者的專業(yè)知識和能力要求甚高, 只有在熟練掌握人體解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)鏡下手術(shù)操作嫻熟的前提下才能更加充分的發(fā)揮該術(shù)式的優(yōu)勢, 達(dá)到最大限度切除瘤體、保護(hù)解剖結(jié)構(gòu)及功能、降低復(fù)發(fā)率的目的。

［1］ 李勁松.經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥分析．江蘇醫(yī)藥, 2011,34(11):1088-1090．

［2］ 詹升全.內(nèi)鏡單鼻腔蝶竇人路切除垂體瘤．中華神經(jīng)外科雜志,2009, 23(10):167-168．

［3］ 陳明振.大及巨大垂體腺瘤經(jīng)蝶顯微鏡術(shù)中正常垂體的保護(hù)．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志 , 2011, 8(2):57-59.

455000 河南省安陽市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科