張遠航

廣東省羅定市人民醫(yī)院，廣東羅定 527200

白內障和青光眼是當今世界上最流行的兩種可致盲的眼病，兩種眼病同時存在時會相互影響，而青光眼又是公認的不可逆轉的致盲性眼病，因此在診療白內障或青光眼時必須考慮到兩種眼病同時存在的可能[1]。如果治療白內障時，沒有診斷出青光眼的存在，等白內障成熟時進行手術治療，那時青光眼可能已發(fā)展到絕對期，再進行白內障手術也失去了意義。但是青光眼合并白內障聯(lián)合治療的方法仍然存在著較多爭議，在治療原則、適應證、手術方式、手術時機以及臨床療效等方面都存在分歧[2]。原則上兩種眼病同時存在時，以治療青光眼為主，白內障為輔[3]。目前，聯(lián)合治療的方法主要有以下三種[1,2,4,5,7,8]：①先行青光眼手術，白內障成熟后再行白內障手術；②青光眼可利用藥物治療時，行單純白內障手術后繼續(xù)藥物治療；③青光眼和白內障聯(lián)合手術治療。隨著診療儀器、設備和技術手段的發(fā)展，越來越多的人支持青白聯(lián)合手術治療方案。聯(lián)合手術的優(yōu)點，如一次手術可以長期控制青光眼、避免單純白內障手術眼壓可能升高的問題、視力恢復快、矯正視力較術前有所提高等，但也必須看到聯(lián)合手術對術者的技術和經(jīng)驗要求較高，操作不規(guī)范會引起并發(fā)癥和其他嚴重后果[2]。因此，探討青光眼合并白內障聯(lián)合治療方法，選擇合適的治療方案，仍然具有臨床意義。

1 青光眼合并白內障的診斷和治療方法選擇

1.1 檢查和診斷

全面、準確的檢查是診斷的基礎，所以需要進行白內障和青光眼全部項目的檢查，包括常規(guī)視功能、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、視野、前房角、視網(wǎng)膜厚度等項目。根據(jù)檢查結果進行定量評價，確定白內障和青光眼的類型、分級和發(fā)展程度。

1.2 治療方法選擇

青光眼合并白內障治療方法的選擇上迄今也沒有一個十分清晰、明確并合乎邏輯的方案。國外的研究者認為手術策略應由眼科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定手術方案。國內依據(jù)前房角粘連、有無白內障、視力現(xiàn)狀、藥物治療效果確定參考方案，但是對于前房角粘連的規(guī)定（180°分界線）存在疑問[2]。綜合國內外現(xiàn)有的研究結果，選擇手術方案應以控制眼壓為主，同時根據(jù)眼病的進展時期和對視功能的影響程度決定治療方案[1,2,9]。

①沒有白內障手術指證時，應以單純抗青光眼治療，如藥物治療或手術治療；但對特殊類型的青光眼，如惡性青光眼、晶狀體脫位等引起的青光眼則屬例外。

②前房角關閉或粘連較輕的閉角型青光眼（PACG）合并白內障，視神經(jīng)和視野損害較輕且藥物控制眼壓效果較好時，可考慮單純超聲乳化白內障吸除術（PHACO）或聯(lián)合前房角分離術進行治療。

③前房角粘連嚴重，青光眼已發(fā)展到進展期或晚期并合并有白內障時，應采用青白聯(lián)合手術；如眼壓不易控制或較高（如>40mmHg）時，應先施小梁切除術穩(wěn)定眼壓后再行PHACO術。

④急性閉角型青光眼（APAC）治療方法爭議較多，特別是對沒有白內障手術指證的淺前房癥是否摘除白內障的問題。有研究表明[2]摘除白內障手術會降低青光眼發(fā)病率，但同時急性期手術并發(fā)癥風險較高，所以有人建議急性期不宜手術，待眼壓和炎癥得到控制后再進行手術治療。

⑤對于開角型青光眼（POAG）合并白內障，可使用1～2種藥物控制眼壓，且視神經(jīng)、視野損害較輕至中度，可以先施白內障手術，并繼續(xù)采用藥物控制眼壓；如果青光眼較重，控制眼壓藥物在3種以上，僅采用白內障手術無法根治青光眼，應采用青白聯(lián)合手術治療；青光眼晚期和近絕對期時，應先考慮保全殘存視力，將眼壓目標控制至12mmHg以下，故先行小梁切除術并使用絲裂霉素C（MMC），再擇期實施白內障手術。

⑥非常嚴重的青光眼癥，如惡性青光眼，可考慮先采用保守治療方法，如睫狀體麻醉劑及抗炎、脫水處理等，或前房成形術、白內障手術聯(lián)合前段玻璃體切割等；因晶狀體不全脫位、膨脹、過熟導致的急性繼發(fā)性青光眼，應采用白內障手術；如果青光眼已發(fā)展到前房角粘連、小梁網(wǎng)功能嚴重受損時，則應采用青白聯(lián)合手術治療。

2 青光眼合并白內障聯(lián)合治療的常用方法

2.1 先行白內障手術，再做濾過性手術

白內障手術常用的方法有囊內摘除術（ICCE）、囊外摘除術（ECCE）、PHACO術、人工晶狀體植入等，隨著超聲乳化設備的普及和折疊式人工晶狀體（IOL）的廣泛使用，目前白內障手術主要采用PHACO術+IOL植入。由于植入的人工晶狀體厚度不足1mm，可有效解除瞳孔阻滯，加深前房，并使非粘連性閉角前房角重新開放，因此可降低眼壓，減少用藥量，甚至可能免除青光眼手術[1,5]。PHACO手術對PACG的降壓效果優(yōu)于POAG，APAC又優(yōu)于慢性閉角型青光眼（CPACG）。POAG通常需要再做小梁切除術來進一步控制眼壓。應注意的是PHACO可能出現(xiàn)暫時性高眼壓（>60mmHg），并可能造成眼部血流灌注不足[1]。

2.2 先行濾過性手術，再行白內障手術

青光眼濾過性手術主要有小梁切除術、非穿透性小梁術、引流器植入術、鞏膜咬切術等，降眼壓效果比較顯著又常用的是小梁切除術。小梁切除術降眼壓的效果優(yōu)于青白聯(lián)合手術和PHACO術，但是其缺點也很明顯。再行白內障手術時，可能導致濾過泡功能障礙；而且，小梁切除術后白內障發(fā)展進程明顯加快[5]。

2.3 青白聯(lián)合手術

青白聯(lián)合手術較多采用三聯(lián)手術，即白內障囊外摘除+人工晶體植入+濾過性手術、PHACO術+人工晶體植入+濾過性手術，目前主要采用PHACO術+IOL植入+小梁切除術。也有人采用四聯(lián)手術，即PHACO術+IOL植入+小梁切除術+引流器植入[4]。

三聯(lián)手術降眼壓效果優(yōu)于單純PHACO術，平均降眼壓6～8 mmHg。術中使用MMC可使眼壓進一步降低2～4mmHg。三聯(lián)手術的炎癥反應比單純PHACO術或小梁切除術要重，主要并發(fā)癥是角膜水腫和虹膜炎性反應。預防炎癥反應的措施[3,6]有：①應按開鞏膜瓣→白內障摘除→IOL植入→小梁切除→虹膜根部切除的順序實施手術；②應完成一個完整連續(xù)的環(huán)形撕囊；③切除虹膜根部應足夠寬；④IOL襻應調至水平位，以避開小梁組織切除部位；⑤鞏膜瓣縫線松緊適度；⑥術中后囊膜破裂時，必須清除切口溢出的玻璃體，并回復虹膜及保持瞳孔正常狀態(tài)；⑦盡量選擇遠離角膜的原位晶狀體做PHACO術，并使用低能量、高負壓等。

3 小結

青光眼合并白內障眼病，因青光眼本身的復雜性，兼之與白內障的相互影響，使該病癥的治療存在較多分歧和爭議，臨床上應根據(jù)患者病況作出盡可能準確的診斷，再采用成熟可靠的治療方法，則可以取得良好治療效果。

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[4]王斌，呂頌誼.四聯(lián)手術治療難治性青光眼合并白內障療效分析[J].浙江醫(yī)學，2011,33(9)：1289-1291.

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[6]劉雅慧.青光眼合并白內障經(jīng)三聯(lián)手術治療的療效分析(綜述)[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2008(2)：28-29.

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