張學(xué)慧 楊軍 涂博 易振恒 秦振宇 簡國慶

CT立體定向手術(shù)治療老年高血壓腦出血

張學(xué)慧 楊軍 涂博 易振恒 秦振宇 簡國慶

目的 報告64例老年高血壓腦出血患者的CT立體定向血腫排空手術(shù)治療結(jié)果。方法應(yīng)用CT立體定向血腫排空術(shù)早期行顱內(nèi)血腫清除手術(shù), 結(jié)合術(shù)后血腫腔注入尿激酶血塊溶解引流, 側(cè)腦室沖洗引流等方法, 對63～87老年的高血壓腦出血患者進行治療, 并觀察臨床治療效果。結(jié)果 64例患者通過該手術(shù)治療, 出院時根據(jù)GOS 5分者為良好, 4分者為中殘, 3分者為重殘, 2分者為植物生存,1分者為死亡；將1～3分者視為預(yù)后差, 4～5分者視為預(yù)后良好。本組患者5分18例(34.4%), 4分22例(42.9%), 3分22例(18.8%), 2分12例(18.8%), 1分2例(3.1%), 取得良好效果。結(jié)論 CT立體定向血腫清除術(shù)是治療高血壓腦出血降低死亡及致殘率提高生存質(zhì)量的有效方法, 更適合于年齡偏大, 身體條件差的不能耐受開顱手術(shù)的患者。

立體定向；手術(shù)；高血壓性腦出血

本文報告河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2006年5月至2011年5月采用立體定向血腫消除術(shù)治療老年高血壓腦出血64例, 療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男41例, 女23例, 年齡63～87歲,平均68.1歲。全部患者均有高血壓病史, 發(fā)病至手術(shù)最短1 h,最長14 h, 平均5.6 h。

1.2 全部患者均行頭顱CT檢查, 出血量術(shù)前按多田氏公式計算, 最大量66 ml, 最小量21 ml, 平均43 ml。出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)38例, 右側(cè)12例, 破入腦室14例, 其中一側(cè)3例,雙側(cè)11例, 全腦室鑄型9例。

1.3 臨床表現(xiàn)GCS計分≤6分12例；7～9分24例；9～11分21例；11～15分7例；術(shù)前生命體征不穩(wěn)者36例, 意識清醒者26例, 一側(cè)瞳孔散大者14例, 雙側(cè)瞳孔散大3例,術(shù)前血壓大于180/120 mmhg者30例, 伴全區(qū)抽搐者2例。

2 手術(shù)及治療方法

立體定向儀采用深圳安科公司生產(chǎn)的ASA-602S 型CT配套設(shè)備, 安裝框架到CT室掃描定位, 確定靶點和計算出X、Y、Z三維座標數(shù)值, 手術(shù)切口均位于相應(yīng)側(cè)額部發(fā)際內(nèi),避開重要的腦功能區(qū), 局麻, 患者躁動不配合適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜,在定向架上按計算好的座標值將血腫排空器準確插入血腫腔內(nèi), 對破入腦室者, 選擇兩側(cè)側(cè)腦室穿刺沖洗引流。術(shù)中抽出血腫全量者8例, 90%以上者20例, 70%～90%者28例,50%～70%者13例, 不足30%者3例, 術(shù)后均保留引流管引流。破入腦室者從引流管內(nèi)注入尿激酶鹽水定時反復(fù)沖洗, 直到引流液清亮為止。術(shù)后腦實質(zhì)內(nèi)有部分血腫殘留的, 根據(jù)CT復(fù)查情況可以適當(dāng)調(diào)整管位, 將稀釋后的尿激酶6000～10000 u注入血腫腔內(nèi), 夾管保留4小時后暢開引流, 最多注入次數(shù)4次, 置管最短者48 h, 最長第者7d。無1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

3 治療結(jié)果

術(shù)中當(dāng)時全量抽出血腫者, 手術(shù)當(dāng)天神志清醒, 大部分患者術(shù)后昏迷變淺, 生命體征趨于平穩(wěn), 血壓適當(dāng)下降, 全腦室鑄型的9例患者7例第二天體溫下降至37℃～38℃,5例意識轉(zhuǎn)清。5例患者術(shù)后血壓波動不易控制, 分別于第2d～5d出現(xiàn)二次出血, 經(jīng)積極治療4例穩(wěn)定好轉(zhuǎn), 1例因多種病發(fā)癥、腎功能衷竭于第7d死亡。3例在三個月后出現(xiàn)腦積水行V-P分流術(shù)。64例患者并發(fā)上消化道出血的19例,均經(jīng)積極的搶救治療, 出血停止, 病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn), 21例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的下丘腦功能紊亂表現(xiàn), 中樞性高熱,電解質(zhì)紊亂, 高血糖等。1例死亡, 余20例逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。術(shù)后并發(fā)肺部感染13例, 28例患者因呼吸道不通暢行氣管切開術(shù)。62例患者平均住院22.5天, 出院時18例能在他人扶持下行走, 22例一側(cè)或單肢輕癱, 經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后可望生活自理, 22例仍留有嚴重永久性神經(jīng)功能障礙, 其中12例患者有失語。按日常生活能力(APL)分級法。1級18例, 2級22例, 3級12例, 4級10例。

4 討論

高血壓腦出血病死率及致殘率都很高, 出血后的繼發(fā)性腦損害, 對腦出血的預(yù)后起著非常重要的作用, 因此在腦出血后早期消除腦內(nèi)血腫, 可最大限度地減輕或消除繼發(fā)性腦損害, 對減少高血壓腦出血的殘死率有著積極和重要的意義。但傳統(tǒng)的手術(shù)治療多需要在全麻下進行, 且手術(shù)開顱時間長, 消除顱內(nèi)血腫過程中又增加了腦的損傷, 這往往是患者術(shù)后恢復(fù)不理想的原因［1］。特別是對于老年(>60歲)腦深部出血的患者, 由于其對手術(shù)的耐受性差, (甚至不能耐受傳統(tǒng)的手術(shù)方式), 因此就需要用一種創(chuàng)傷小、患者樂于接受的、效果好的手術(shù)方法來治療, CT立體定向手術(shù)就具有上述優(yōu)點, 無需特殊麻醉, 局麻下能在最快最短的時間內(nèi)(30分鐘以內(nèi))完成手術(shù)操作。采用CT立體定向定位、直觀、精確, 無痛苦、立體定向又是微創(chuàng)手術(shù), 腦損傷輕微, 手術(shù)操作簡便可靠。定向穿刺靶點的選擇很重要, 必須選擇在血腫中心層面, 可達到最大限度地排空血腫, 又不易在血腫抽吸過程中, 由于血腫腦縮小, 腦組織移位造成腦實質(zhì)的損傷或再出血等。術(shù)中反復(fù)沖洗是徹底消除血腫的關(guān)鍵［3］,但沖洗和抽吸一定要緩慢進行, 血腫排空不理想時①是排空器可在原靶點層面上下移動0.5～1.0 cm繼續(xù)沖洗抽吸。②要有耐心等待血凝塊的游離、松解, 一般需要10～15 min,多數(shù)血腫的消除可達90%以上。如果實在是血腫塊很結(jié)實,抽吸不動則術(shù)中不必強行抽吸或在抽吸不動的情況連同排空器來回牽拉, 以免發(fā)生血管斷裂大出血等意外情況的發(fā)生。這種情況下可放置引流管于術(shù)后應(yīng)用尿激酶溶解血塊,排除血腫, 效果很好。對于腦室鑄型患者, 選擇雙側(cè)側(cè)腦室體部靶點置管沖洗和引流, 術(shù)后尿激酶溶解是解決腦室梗阻的關(guān)鍵［2］。如果不及時消除腦室積血, 盡快解除腦室循環(huán)梗阻狀態(tài), 往往導(dǎo)致病情短期惡化, 所以盡早手術(shù)置管沖洗引流, 對穩(wěn)定病情和預(yù)后有積極作用。本組9例患者均在6小時以內(nèi)行定向手術(shù)無一例死亡。對于第3、4腦室均有血液的患者, 術(shù)后一定要行腰穿腦脊液置換, 結(jié)合側(cè)腦室沖洗引流, 盡早打通CSF循環(huán)通路。

老年高血壓腦出血患者, 往往合并有多臟器功能不全或多種并發(fā)癥, 中樞性高熱, 應(yīng)激性潰瘍出血, 肺部感染, 腎功能衷竭等, 因此, 重視防治多臟器功能衰竭, 做好術(shù)前術(shù)后病情觀察, 加強基礎(chǔ)護理工作, 對提高立體定向手術(shù)成功具有很重要的意義。意識障礙深, 昏迷時間長, 應(yīng)盡早行氣管切開, 改善有效通氣, 預(yù)防肺部感染及誤吸, 是一種很積極的治療措施,出現(xiàn)頻繁頑固性呃逆、嘔吐、胃腸道出血等癥狀, 血糖持續(xù)升高達15 mmol/L以上, 提示下丘腦功能紊亂或受損傷, 老年人深部腦出血患者最易出現(xiàn)上述病發(fā)癥, 均盡及給予防治, 以保證術(shù)后患者的順利康復(fù)。術(shù)后高血壓的控制尤為重要［4］。保持術(shù)后血壓平穩(wěn), 既保證了正常的腦灌注壓, 又減輕了腦缺血性損傷。據(jù)作者臨床觀察, 術(shù)后居高不降或忽高忽低的患者,術(shù)后病程往往不順利, 易出現(xiàn)并發(fā)癥和再出血, 因此術(shù)后常規(guī)動態(tài)血壓監(jiān)側(cè)很有必要。立體定向腦內(nèi)血腫排空術(shù)是治療高血壓腦出血的一種好的手術(shù)方法, 但一定要掌握好手術(shù)時機和適應(yīng)癥, 不能盲目地對任何情況的腦出血患者濫用, 如果應(yīng)用不當(dāng), 結(jié)果可能會適得其反, 給患者造成不必要的損失和痛苦。

［1］ 殷光中.尿激酶腦室內(nèi)灌注治療嚴重腦室出血.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 1994, 11:149-150.

［2］ 郭申林, 高血壓腦出血CT立體定向手術(shù)30例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志, 1997, 13:360-361.

［3］ 劉培英.外科治療高血壓腦出血臨床體會.中華神經(jīng)外科雜志,2002, 18:177-178.

［4］ 朱毅.計算機輔助立體定向手術(shù)治療超早期高血壓深部腦出血.中華神經(jīng)外科雜志, 2000, 2:182-183.

453002 河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科