邢 濱

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

麻痹性下瞼外翻的臨床治療

邢 濱

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

目的 探討麻痹性下瞼外翻應(yīng)用兩種不同手術(shù)方式的治療效果。方法 2007年4月—2011年12月，該院共收治麻痹性下瞼外翻41例41眼，根據(jù)下瞼外翻的程度行下瞼板部分切除聯(lián)合闊筋膜懸吊術(shù)和改良顳肌瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合闊筋膜懸吊術(shù)。結(jié)果41例37眼復(fù)位，各種并發(fā)癥消失或明顯好轉(zhuǎn)，隨診觀察6個(gè)月～3年，37例患者復(fù)位良好，無(wú)復(fù)發(fā)。4例由于年齡以及外翻時(shí)間長(zhǎng)，效果一般。結(jié)論 麻痹性下瞼外翻，兩種手術(shù)方式安全，實(shí)用，有效。

麻痹性；下瞼外翻；闊筋膜

下瞼外翻一般可分為先天性，痙攣性，老年性，麻痹性和瘢痕性5種[1]，是眼科常見病，不僅影響外觀，而且導(dǎo)致暴露性角膜炎，結(jié)膜粘膜上皮化，流淚，嚴(yán)重者可致角膜潰瘍而失明。因各種原因致面神經(jīng)麻痹，久治無(wú)效后導(dǎo)致下瞼松弛無(wú)力，神經(jīng)功能喪失，下瞼外翻，瞼裂閉合不全。引起一系列眼部癥狀。除了手術(shù)治療，目前尚無(wú)良好解決方法。常用的手術(shù)方法很多，顳肌移位術(shù)，眼輪匝肌懸吊術(shù)，下瞼板縮短外皉韌帶懸吊固定術(shù)等。為探討麻痹性下瞼外翻應(yīng)用兩種不同手術(shù)方式的治療效果，2007年4月—2011年12月該院為41例麻痹性下瞼外翻行下瞼板部分切除聯(lián)合自體闊筋膜懸吊術(shù)和改良顳肌瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合闊筋膜懸吊術(shù)，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組41例41眼，男29例，女12例，年齡30～71歲，平均年齡43歲，就診時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)30個(gè)月，均為單側(cè)，病因：面神經(jīng)麻痹30例，外傷性麻痹6例，聽神經(jīng)瘤摘除術(shù)后5例。均在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面神經(jīng)治療半年以后無(wú)效。病情穩(wěn)定，下瞼外翻，粘膜充血，肥厚，結(jié)膜部分上皮化。下瞼結(jié)膜全部暴露者（III度）14例，下瞼結(jié)膜暴露1/2者（II度）27例，全部下淚小點(diǎn)外翻。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者下瞼外翻程度，囑術(shù)前點(diǎn)眼，選擇好手術(shù)適應(yīng)癥：①下瞼板部分切除聯(lián)合闊筋膜懸吊術(shù)：術(shù)前在要切除的部位畫線，標(biāo)出要去除的瞼板相對(duì)寬度和下瞼皮膚。下瞼，內(nèi)外皉局部侵潤(rùn)麻醉。眼內(nèi)皉鼻側(cè)偏下方5 mm做一垂直切口，長(zhǎng)約5 mm,分離并顯露內(nèi)皉韌帶。下瞼外側(cè)1/3瞼緣灰線處切口，分離瞼板與輪匝肌充分顯露外側(cè)瞼板，并向外側(cè)分離，顯露外皉韌帶和眶緣處骨膜，在近外皉韌帶及眶緣骨膜處根據(jù)術(shù)前畫線做瞼緣為底的三角形瞼板切除。將切除后的瞼板用6-0絲線縫合固定于外皉韌帶和眶緣骨膜處，此時(shí)觀察下眼瞼復(fù)位情況。另取一大腿闊筋膜1條，長(zhǎng)約100 mm,寬約5 mm,修剪后沿內(nèi)皉切口上端縫合固定于內(nèi)皉韌帶處，觀察下眼瞼復(fù)位情況，尤其要看下淚小點(diǎn)的位置復(fù)位后將筋膜穿過(guò)下瞼隧道，到達(dá)外皉韌帶處。注意闊筋膜要平整穿過(guò)。6-0絲線收緊縫合固定于外皉韌帶處，再次觀察下瞼復(fù)位情況，以略有內(nèi)收為好，下瞼緣要在角膜下緣上2 mm。外皉部皮膚向外上方拉緊，剪除多余的皮膚縫合，把切開的灰線8-0絲線縫合，睫毛與灰線對(duì)齊，皮膚對(duì)位縫合。為了防止闊筋膜對(duì)外側(cè)的切口牽拉和切割，在灰線切口瞼緣處向下4 mm做自粘膜出皮膚的褥式縫線一對(duì)。單眼涂抗生素眼藥膏，四頭帶加壓包扎，24 h后換藥，3 d后打開包蓋，應(yīng)用表皮因子生長(zhǎng)劑點(diǎn)眼，皮膚縫線7 d拆除，灰線縫合及褥式縫合10 d拆除。②改良顳肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合闊筋膜懸吊術(shù)：常規(guī)術(shù)眼顳側(cè)備皮，局部侵潤(rùn)麻醉下行同側(cè)眼耳屏前上方沿顳肌走向斜向切口，長(zhǎng)約30 mm,分離顳肌淺筋膜，暴露顳肌，并分離出一寬約3 mm長(zhǎng)約20 mm顳肌條，遠(yuǎn)端游離，在近外皉處做一隧道。術(shù)眼內(nèi)皉和外皉各做一小切口備用，另取大腿闊筋膜1條，長(zhǎng)約50 mm，寬約5 mm,將闊筋膜和顳肌束的游離端吻合縫合，要求闊筋膜要將顳肌包埋入5 mm,形成顳肌闊筋膜束。將顳肌闊筋膜束從隧道內(nèi)穿出在外皉切口處穿出，在內(nèi)皉和外皉之間下瞼緊靠瞼緣做隧道，將闊筋膜顳肌束沿隧道從內(nèi)皉穿出，適當(dāng)收緊，觀察下瞼位置，排除倒睫，皮膚擁擠，淚點(diǎn)變位，下瞼恢復(fù)正常。將闊筋膜顳肌束縫合于內(nèi)皉韌帶處，剪除多余的闊筋膜顳肌束，美容縫線縫合皮膚切口，單眼涂抗生素眼藥膏四頭帶加壓包扎，24 h后每日換藥，3 d后打開包蓋，7 d拆除縫線，10 d后囑患者每日對(duì)鏡咀嚼口香糖鍛煉移位肌肉束。

1.3 療效判斷

根據(jù)報(bào)道，我們制定如下標(biāo)準(zhǔn)[2]：成功：重閉眼時(shí)無(wú)流淚情況，瞼裂能完全閉合，角膜炎癥消褪，無(wú)下瞼外翻情況，睜閉眼好。良好：重閉眼時(shí)，瞼裂＜3 mm,眼部炎癥消褪，流淚明顯改善。一般：重閉眼時(shí)瞼裂＞3 mm,角膜炎癥改善，流淚改變不明顯，瞼緣處有慢性炎癥，閉眼困難。

2 結(jié)果

41例41眼麻痹性下瞼外翻患者，按上述標(biāo)準(zhǔn)，37例成功，成功率90.2%,4例占9.8%由于年齡偏大，外翻時(shí)間長(zhǎng)，下瞼粘膜上皮化，眼瞼組織退化，硬化，療效一般。

3 討論

下瞼正常形態(tài)的維持是靠瞼板和韌帶及眼輪匝肌對(duì)瞼板的支持，眼輪匝肌是面部表情肌，由面神經(jīng)支配。各種原因?qū)е碌闹車嫔窠?jīng)麻痹[3]，眼輪匝肌收縮功能喪失，以及下瞼本身的重力作用致下瞼下垂，不能維持瞼緣的穩(wěn)定導(dǎo)致外翻[4]。嚴(yán)重的，長(zhǎng)期的下瞼外翻可使瞼緣及瞼板組織產(chǎn)生增長(zhǎng)現(xiàn)象。有報(bào)道將人工材料[5]，自體軟骨[6]，硬腭軟骨膜[7]植入下瞼，通過(guò)增強(qiáng)下瞼的支撐來(lái)矯正下瞼的外翻，但這些材料的硬度，彈性模量，生物相容性均沒有達(dá)到最佳，隨著時(shí)間的推移，有移位，排斥，暴露，吸收，自溶的缺點(diǎn)。該研究根據(jù)嚴(yán)重程度將下瞼外翻分為4度：0度瞼外翻：休息時(shí)眼瞼不能閉合，呈現(xiàn)兔眼畸形，睜眼時(shí)鞏膜暴露過(guò)多。I度瞼外翻：在0度基礎(chǔ)上，瞼緣離開球結(jié)膜，流淚，淚點(diǎn)輕度外翻，休息時(shí)眼瞼不能閉合，眼科染色檢查，可有六點(diǎn)鐘角膜緣著色現(xiàn)象。II度瞼外翻：下瞼外翻，部分瞼結(jié)膜暴露，球結(jié)膜暴露，瞼緣肥厚，淚點(diǎn)外翻，角膜染色下半部著色，III度外翻：下瞼外翻嚴(yán)重，瞼結(jié)膜完全外翻，穹窿部消失，瞼緣充血肥厚，淚點(diǎn)水腫，角膜染色大部著色。外翻手術(shù)的目的：重建眼瞼解剖，重建眼瞼功能，保護(hù)角膜。對(duì)于外翻比較嚴(yán)重的患者，我們采用改良顳肌瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合闊筋膜懸吊術(shù)，采用自體組織，帶蒂肌肉瓣，僅作下瞼，有一定的下瞼收縮功能，沒有排異，屬于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)性手術(shù)。原顳肌瓣轉(zhuǎn)移+闊筋膜懸吊（Johnson式）手術(shù)矯正下瞼外翻，是將顳肌分為上下兩部分，做上，下瞼顳肌闊筋膜瓣束，使上下瞼均具有自主收縮功能。有自主肌肉收縮，符合生理功能，但手術(shù)復(fù)雜，有睜眼不能的缺點(diǎn)。外翻II度者，采用下瞼外側(cè)瞼板部分切除，客觀的縮短了下瞼，再用闊筋膜加強(qiáng)了下瞼的穩(wěn)定性，雖然沒有下瞼的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但雙重加強(qiáng)，保證了下瞼的正常位置，保護(hù)了淚小點(diǎn)，角膜，結(jié)膜。為了防止闊筋膜對(duì)外側(cè)切口處的牽拉和切割而致筋膜外露，外側(cè)做一褥式縫線，加強(qiáng)瞼板，粘膜，皮膚的盡早愈合。按眼袋切除術(shù)去除多余的皮膚，睫毛與灰線對(duì)位整齊縫合，皮膚切口美觀，符合自然形態(tài)，手術(shù)簡(jiǎn)便，出血量少。兩種手術(shù)方式術(shù)后追蹤6個(gè)月～3年，沒有其他并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為，對(duì)于II，III度麻痹性下瞼外翻，上述手術(shù)方式均能收到很好的效果。

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1674-0742（2013）05（c）－0078-02

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