肖成志 張永梅 方萌
近年來(lái),隨著我國(guó)心血官患者的增加以及人口老齡化的加劇,進(jìn)行手術(shù)的擇期與急診患者合并心房纖顫的越來(lái)越多。對(duì)這部分患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的治療和處理,外科手術(shù)醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生缺乏有效的臨床治療經(jīng)驗(yàn),過(guò)多的依賴(lài)于心內(nèi)科醫(yī)生的會(huì)診意見(jiàn)。但圍手術(shù)期心內(nèi)科醫(yī)生又不能隨時(shí)親臨現(xiàn)場(chǎng),又缺乏對(duì)患者的系統(tǒng)了解,故治療缺乏針對(duì)性。圍手術(shù)期,特別是術(shù)中如處理不當(dāng),往往造成比較嚴(yán)重的后果甚至危及患者的生命安全。由于麻醉醫(yī)生一直參與圍手術(shù)期患者的治療及處理,往往外科醫(yī)生在患者的手術(shù)過(guò)程中又偏向于依賴(lài)麻醉醫(yī)生的處理,有必要對(duì)圍手術(shù)期心房纖顫的患者作一個(gè)系統(tǒng)的了解,掌握正確的治療與管理方法,以減少?lài)中g(shù)期的心房纖顫患者發(fā)生意外及并發(fā)癥的可能。
心房纖顫簡(jiǎn)稱(chēng)房顫,房顫時(shí)心房的激動(dòng)頻率高達(dá)300~600次/min,由于房室節(jié)的不應(yīng)期相對(duì)固定,約三分之一的激動(dòng)能傳導(dǎo)至心室。臨床表現(xiàn)三大主要癥狀是:“心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀”[1]。房顫患者大多數(shù)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病,以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄為最常見(jiàn)。隨著社會(huì)生活質(zhì)量的提高和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,風(fēng)濕性心臟病患者逐年減少,而冠心病引起房顫的發(fā)病率逐年上升。另外,引起房顫的疾病還有:心肌炎、心包炎、心肌病、高心病、甲亢、急性肺栓塞、洋地黃中毒和急性感染等;有些因素如:情緒激動(dòng)、勞累、感染、酗酒、缺氧、嘔吐、咳嗽、低血鉀、低血糖、低溫手術(shù)、手術(shù)刺激、麻醉藥物、氣管插管及拔管等操作也可誘發(fā)房顫的發(fā)生[2]。
1.1 原發(fā)病治療對(duì)于擇期手術(shù)尤其重要,如風(fēng)濕性心臟病給予一定的抗菌素治療減少或消除風(fēng)濕活動(dòng)。冠心病患者如無(wú)明顯臨床表現(xiàn)則心絞痛發(fā)作一般不做特殊處理,如為不穩(wěn)定性心絞痛或近期六個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)心肌梗死需要進(jìn)行正規(guī)的擴(kuò)冠,減輕心臟前后負(fù)荷等正規(guī)治療,待病情平穩(wěn)后方可申請(qǐng)手術(shù)。高血壓患者需有效控制血壓至正常為妥。有缺氧表現(xiàn)積極給予吸氧。甲亢患者控制甲狀腺激素水平至正常。有電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時(shí)需進(jìn)行糾正。洋地黃中毒引起的房顫患者需停洋地黃治療,密切觀(guān)察血中洋地黃水平。術(shù)前適當(dāng)臥床休息,情緒不穩(wěn)時(shí)給予一定的鎮(zhèn)靜治療等,盡量消除或減少引起房顫的誘因。
1.2 轉(zhuǎn)復(fù)心律 對(duì)于近三個(gè)月新發(fā)現(xiàn)的房顫患者,如心臟超聲檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心房有附壁血栓,應(yīng)給予積極的轉(zhuǎn)復(fù)心律治療。轉(zhuǎn)復(fù)心律有兩種方法即藥物復(fù)律和電復(fù)律,藥物復(fù)律常選用奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮和普羅帕酮。電復(fù)律常使用同步直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律,電轉(zhuǎn)律多于年輕人及無(wú)明確原因且病情較輕者,轉(zhuǎn)律后需服用藥物維持防止房顫的復(fù)發(fā)[3]。大多數(shù)患者特別是年齡較大者需使用藥物轉(zhuǎn)律。臨床上對(duì)于慢性房顫患者,轉(zhuǎn)復(fù)房顫律應(yīng)從嚴(yán)掌握,多不進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療,應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)應(yīng)治療及處理,防止轉(zhuǎn)律后出現(xiàn)血栓脫落,心功能衰竭以及更加嚴(yán)重的心律失常。
1.3 抗凝血藥物的使用 房顫患者為防止血栓形成,多使用過(guò)凝血藥物,包括阿司匹林、華法林、肝素鈉等,這些藥物使血液的粘稠度降低,以防止栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生。但手術(shù)及各種麻醉操作如硬膜外穿刺、氣管插管及其他各種神經(jīng)阻滯麻醉穿刺,如刺破血管可引起比較嚴(yán)重的大出血,甚至出現(xiàn)喉頭水腫,硬膜下血腫,導(dǎo)致患者呼吸困難,拔管后窒息,神經(jīng)壓迫等癥狀,危及患者生命安全。麻醉?yè)衿谑中g(shù)患者常規(guī)需停阿司匹林兩周,華法林4 d,肝素鈉3 d,以防止手術(shù)野出血及各種出血性麻醉并發(fā)癥。如停用抗凝藥物,將提高房顫患者的血栓栓塞的可能,這是一對(duì)矛盾,為此,外科醫(yī)生經(jīng)常與麻醉醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。在實(shí)際工作中,我們是這樣解決這個(gè)矛盾的,使用阿司匹林、華法林抗凝的術(shù)前1~2周停用改用肝素鈉靜滴,術(shù)前3 d停用肝素鈉,因?yàn)楦嗡剽c代謝快在體內(nèi)蓄積少,停3 d后對(duì)手術(shù)麻醉基本沒(méi)有大的影響,術(shù)前檢查各種凝血機(jī)制基本正常。我們用這種方法對(duì)100余例房顫患者進(jìn)行治療及處理,未出現(xiàn)一例手術(shù)野出血不止及各種出血性麻醉并發(fā)癥,術(shù)中再輔以一定的止血藥物治療效果更佳,從而解決了這個(gè)矛盾。
1.4 控制心室率 對(duì)于大多數(shù)不需要轉(zhuǎn)律的房顫患者,術(shù)前主要是控制心室率,一部分患者術(shù)前已有正規(guī)治療,心室率在60~100/min以?xún)?nèi),這時(shí)仍要延續(xù)其原來(lái)的控制心室率治療,只要沒(méi)有其他病發(fā)癥可考慮安排手術(shù)。但多數(shù)患者在手術(shù)前沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)治療,甚至發(fā)生房顫后很長(zhǎng)時(shí)間患者只述有時(shí)有心慌還不知道自己患房顫,這部分患者大多出現(xiàn)心室率加快,這時(shí)就需要進(jìn)行控制心室率治療。主要目的是延長(zhǎng)房室節(jié)的不應(yīng)期,心室率降至正常后,每搏輸出量增加,從而保持了血液循環(huán)的穩(wěn)定,增加機(jī)體供血與供氧[4]。所選藥物有 β-受體阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物、硫氮卓酮、維拉帕米等,心室率降至正常,患者多能耐受麻醉和手術(shù),這時(shí)需要盡快安排手術(shù)治療。
1.5 預(yù)激綜合征房顫的術(shù)前準(zhǔn)備 預(yù)激綜合征合并房顫時(shí),這類(lèi)患者藥物治療可選用普羅帕酮,胺碘酮轉(zhuǎn)律,這兩種藥物能同時(shí)延長(zhǎng)房室結(jié)和旁道的不應(yīng)期,使心室率下降。禁止使用奎尼丁、維拉帕米、利多卡因和洋地黃類(lèi)藥物轉(zhuǎn)律,因?yàn)樗鼈兌伎煽s短旁道的不應(yīng)期,加速旁道的前傳,使心室率更快,甚至發(fā)生心室顫動(dòng)[5]。也可考慮同步電復(fù)律。如慢性房顫患者不能轉(zhuǎn)律會(huì)大大增加手術(shù)麻醉過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)性,除控制心室率等治療外,術(shù)前備除顫儀,向家屬交待病情的危險(xiǎn)性,做好搶救準(zhǔn)備。
1.6 房顫患者并發(fā)癥的治療 慢性房顫患者多有合并癥存在,常見(jiàn)的是心功能不全,甚至有的患者合并有肺水腫,雙下肢浮腫,患者不能平臥,這時(shí)就需要進(jìn)行強(qiáng)心利尿治療,使心功能維持在一級(jí)以?xún)?nèi),保持水、電解質(zhì)平衡,貧血較重的患者需要補(bǔ)血,使血色素控制在8.0 g/L以上,血糖較高的患者血糖控制在8.3 mmol/L以下,尿糖、尿酮體陰性,低蛋白血癥患者給予人血白蛋白治療,高血壓患者控制血壓,合并有肺部感染時(shí)給予抗感染,霧化吸入等治療。其他并發(fā)癥也一定要控制在患者能耐受麻醉手術(shù)的情況下才能申請(qǐng)手術(shù)治療。
急診手術(shù)房顫患者來(lái)不及進(jìn)行過(guò)多的治療及處理,手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,有條件時(shí)可進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療,來(lái)不及時(shí)主要對(duì)心功能、肺功能及各大臟器功能進(jìn)行正確的評(píng)估,做到心中有數(shù),以便麻醉手術(shù)時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理,保持血液循環(huán)穩(wěn)定,給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療及一定量的抗膽堿藥物治療。麻醉時(shí)慎選麻醉手術(shù)藥物,全麻時(shí)保持一定的麻醉深度[6]。由于時(shí)間緊迫,麻醉醫(yī)生必須作比較詳細(xì)的病史采集及查體,術(shù)前給予必要的糾正,來(lái)不及處理時(shí)待手術(shù)麻醉過(guò)程中根據(jù)患者的情況再相繼給予治療及處理。
對(duì)于房顫患者進(jìn)行各種手術(shù)時(shí),處理應(yīng)以維持心室率和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定為主要目的。①麻醉前大多數(shù)患者都有液體丟失,麻醉前需快速給予生理缺失量的補(bǔ)充,這時(shí)需要防止急性心功能衰竭及肺水腫,補(bǔ)充1000 ml左右液體時(shí)給予西地蘭0.2~0.4 mg靜注,以增加心臟的收縮力,房顫患者多數(shù)合并有心臟收縮力減低,表現(xiàn)為隱性心功能不全及顯性心功能不全。②心室率較快超過(guò)100次/分時(shí),在血容量補(bǔ)充較足的基礎(chǔ)上給予西地蘭外還可給予少劑量的艾司洛爾0.25~0.5 mg/kg,在30 s內(nèi)靜脈推注,繼以50~300 ug/kg/min靜脈滴注維持,并根據(jù)心室率及血壓情況調(diào)整劑量。③椎管內(nèi)麻醉可用于下腹部,下肢,肛門(mén)及會(huì)陰區(qū)手術(shù),適當(dāng)控制麻醉平面,防止血壓明顯下降;上腹部及較大手術(shù)以全麻為主,調(diào)整麻醉及肌松深度,防止麻醉過(guò)深或過(guò)淺,各種神經(jīng)阻滯藥物使用不可超量,防止發(fā)生局麻藥中毒,加重房顫患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。④術(shù)前備好必要的急救藥品及器材,如阿托品、多巴胺、麻黃素、腎上腺素,備好麻醉機(jī)給予充分吸氧,備除顫儀及各種氣管插管準(zhǔn)備工作。⑤預(yù)防性應(yīng)用小劑量利多卡因,1~2 mg/kg緩慢靜注,可有效預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮的發(fā)生。⑥氣管插管時(shí)必須待患者完全肌松,氣管插管反應(yīng)不明顯時(shí)進(jìn)行,除給予一定量的止痛藥物外,可給予1%的利多卡因行咽喉部表面粘膜噴藥麻醉;術(shù)前還可給小劑量的艾司洛爾減少插管反應(yīng)。⑦保持血液循環(huán)穩(wěn)定,給予一定的膠體液補(bǔ)充,出血較多時(shí)可申請(qǐng)輸血治療,全麻患者保持合適的麻醉深度是解決手術(shù)不良刺激對(duì)循環(huán)干擾的關(guān)鍵。
手術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者病情情況繼續(xù)延續(xù)術(shù)前各種治療,包括服用強(qiáng)心利尿劑,血管活性藥物,擴(kuò)血管藥物,待傷口特別是內(nèi)臟傷口基本不出血的情況下一般術(shù)后2~3 d,給予肝素鈉靜滴,防止發(fā)生栓塞類(lèi)并發(fā)癥。一周后可繼續(xù)服用抗凝藥物阿司匹林或華法林治療,麻醉醫(yī)生及時(shí)做好隨訪(fǎng)記錄。
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