甄相周 王亮 郭前進(jìn)

成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由直接外力所致，骨折常粉碎且波及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)的完整性遭到破壞，且常伴有關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，處理比較棘手。自2009年1月至2012年6月，河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科采用經(jīng)肘后尺骨鷹嘴截骨入路內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端C型骨折35例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中開放性骨折6例，另有3例肘部軟組織挫傷;12例合并有其他部位骨折。骨折按AO/ASIF［1］骨折分型標(biāo)準(zhǔn)均為 C型，其中 C1型16例，C2型11例，C3型8例。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)氣管插管全身麻醉或臂叢阻滯麻醉，仰臥位，采用經(jīng)肘后“S”形切口，作尺骨鷹嘴截骨，自肱三頭肌兩側(cè)分離、向上翻轉(zhuǎn)肱三頭肌，將大塊骨折復(fù)位，用復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定，先用鋼板固定復(fù)位后相對(duì)穩(wěn)定的一側(cè)，再用鋼板、克氏針或螺釘固定對(duì)側(cè);若骨折低位或粉碎需側(cè)方放置鋼板，用電刀分離內(nèi)或外髁組織，放置解剖鋼板或預(yù)彎重建鋼板;術(shù)中應(yīng)恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端干骺角，保護(hù)尺神經(jīng)，但不做常規(guī)游離，關(guān)節(jié)內(nèi)放置防粘連生物膜。復(fù)位截骨尺骨鷹嘴，以張力帶固定。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)外固定架安放方法:前臂輕度旋后位，在肱骨中段和尺骨近段打孔后植入骨針，外固定架的旋轉(zhuǎn)軸心應(yīng)與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心一致。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后加強(qiáng)換藥，爭(zhēng)取切口一期愈合。石膏固定者根據(jù)骨折粉碎程度及術(shù)中固定情況每天去除石膏行主、被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，安裝外展支架固定者更方便活動(dòng)鍛煉，定期復(fù)診X線片觀察骨折愈合情況，增加活動(dòng)鍛煉強(qiáng)度，增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)注意其他合并傷的處理。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 肘關(guān)節(jié)功能按最后一次復(fù)診時(shí)Jupiter［2］肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)分為:優(yōu)、良、中、差。

2 結(jié)果

35例中32例獲6～42個(gè)月隨訪，所有骨折均愈合。2例肘部開放性損傷術(shù)后切口延遲愈合，經(jīng)換藥治愈。2例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，經(jīng)對(duì)癥治療術(shù)后3、6個(gè)月，神經(jīng)功能恢復(fù)。出現(xiàn)肘部骨化性肌炎關(guān)節(jié)僵硬1例，后期行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)。肘關(guān)節(jié)功能按Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)17例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率為84.4%。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)首選手術(shù)治療。這種類型關(guān)節(jié)內(nèi)的多個(gè)骨折塊單純X線片不能反應(yīng)全貌，螺旋CT掃描和重建能準(zhǔn)確判斷，便于術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中手術(shù)設(shè)計(jì)和操作。經(jīng)肘后尺骨鷹嘴截骨向近端翻取肱三頭肌直視肘后部，方便骨折的復(fù)位及關(guān)節(jié)面重建和固定，完整的肱三頭肌在早期的功能鍛煉活動(dòng)中可以起到類似張力帶的作用，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對(duì)骨折愈合有促進(jìn)作用。

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療應(yīng)遵循AO骨折治療原則。各種解剖鋼板、鎖定重建鋼板為手術(shù)提供巨大方便，應(yīng)用內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，可提高固定強(qiáng)度，便于早期功能鍛煉。王建東等采用內(nèi)外側(cè)新型解剖型接骨板治療肱骨髁間骨折能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，獲得良好治療效果;王友華等采用平行雙接骨板內(nèi)固定治療老年肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折在骨折愈合、早期活動(dòng)及功能恢復(fù)方面取得滿意療效;平行雙接骨板技術(shù)在肱骨遠(yuǎn)端矢狀面近似平行方式固定，其生物力學(xué)性能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的垂直及背側(cè)固定雙接骨板技術(shù)。

肱骨遠(yuǎn)端骨折后會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、肌肉萎縮和肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響功能的恢復(fù)。若患者全身情況允許，應(yīng)盡早進(jìn)行，爭(zhēng)取一次止血帶時(shí)間完成，選擇合理手術(shù)入路，嚴(yán)格無菌、微創(chuàng)操作;對(duì)骨折難以達(dá)到牢固固定而需要外固定者，有條件可采用可活動(dòng)外固定支架輔助外固定，早期進(jìn)行關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，避免長(zhǎng)期固定造成關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

［1］ Ruedi TP，Murphy WM 著.王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原則．北京:華夏出版社，2003:308．

［2］ 張爽，李治偉，畢偉，等.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折．中華骨科雜志，2005，25(1):46-49．