楊慶良

1911年第一例腹腔鏡腎切除術(shù)成功后，泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)有了很大的發(fā)展。相對于開放手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)成功率大大提高，但仍需要開3～4孔進(jìn)行手術(shù)，每個(gè)孔都增加了感染與器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。減少患者的創(chuàng)傷是醫(yī)生的追求，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)的發(fā)明，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療。

1NOTES發(fā)展

1.1 腔道內(nèi)鏡概念 腔道內(nèi)鏡手術(shù)(下稱NOTES)以軟式內(nèi)鏡工具，不經(jīng)人體切口，以自然腔道，如胃、陰道等作為切口進(jìn)入腹腔實(shí)施手術(shù)。NOTES無需在人體體表進(jìn)行切口，是內(nèi)鏡與腹腔鏡結(jié)合的產(chǎn)物，其主要優(yōu)勢，無手術(shù)疤痕，避免體表開放性傷口的疼痛以及并發(fā)癥，減少手術(shù)對人體創(chuàng)傷，這是推動(dòng)NOTES發(fā)展的動(dòng)力。

1.2 NOTES早期試驗(yàn) 通過人體自身腔道實(shí)施手術(shù)于1994年由Wilk提出，2004年Kalloo等在動(dòng)物模型試驗(yàn)，并通過胃對腹腔探查，證明該手術(shù)可行性。2007年在墨西哥坎昆舉行的25界國際腔內(nèi)泌尿外科大會上，16名泌尿外科專家組成NOTES泌尿外科工作組。2008年我國第一次國內(nèi)NOTES高峰論壇，中國NOTES俱樂部成立。

2 結(jié)果

2.1 NOTES手術(shù)研究 按NOTES路徑不同可分為:經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道、膀胱、食管內(nèi)鏡手術(shù)。2009年5月Lina等提出了復(fù)雜手術(shù)多通道入路的必要性。他們將手術(shù)是否需要輔助皮通道分為:混合NOTES和完全NOTES。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，2002年Gattman等首先以豬為模型行陰道腹腔鏡腎切術(shù)。隨后Lina等證實(shí)經(jīng)胃和膀胱腎切除的可行性。隨著新技術(shù)的發(fā)展［1］，2007年Claym an等使用多腔手術(shù)平臺。近年來機(jī)器人輔助應(yīng)用到泌尿外科手術(shù)中，Box等以豬為模型，行陰道與結(jié)腸結(jié)合，由單通道機(jī)器人輔助進(jìn)行NOTES腎切除術(shù)。

2.2 臨床應(yīng)用 2007年，Branco等，經(jīng)腹部與陰道聯(lián)合入路，對一名右腎功能患者實(shí)施NOTES腎切除術(shù)，雖然該手術(shù)冠名NOTES，但陰道只起到放置內(nèi)鏡作用，不能算真正的NOTES。2009年，Kaouk等，報(bào)道一例57歲婦女右腎切除，建立陰道切口并進(jìn)行穿刺套管，由于患者子宮切除后盆腔粘連，使用了5 mm臍部穿刺套管。為了使臍部以外皮膚無傷口，Sotelo等完成了陰道混合腎癌根治術(shù)，R-PORT經(jīng)陰道置入三腔，30°EndoEYE腹腔鏡提供光源［2］。2010年 2月 Zorron等報(bào)道混合經(jīng)陰道腹膜后腎囊腫切除，經(jīng)陰道進(jìn)入后腹膜，采用可彎曲雙通道結(jié)腸鏡切除左腎，由于腹膜后漏氣，用兩把腹腔鏡切除囊腫，手術(shù)成功，術(shù)后患者出現(xiàn)部分氣腫，數(shù)天后消失。2008年Humphreys等用電切鏡、鈥激光對4具男尸進(jìn)行完全NOTES，不設(shè)任何腹腔輔助通道。手術(shù)完全經(jīng)尿道完成，提出了完全自然腔道內(nèi)鏡前列腺切除術(shù)。但目前廣泛應(yīng)用與臨床的手術(shù)雖然經(jīng)過自然腔道完成，但均需要穿刺進(jìn)入體腔，并不算完全NOTES。

3 討論

微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展趨勢，NOTES還有很多問題需要解決。NOTES處理不同腹腔疾病選擇不同入路，哪種入路給患者帶來的危害、并發(fā)癥最少存在爭議。切口關(guān)閉，NOTES入路存在切口關(guān)閉問題。目前有很多關(guān)閉方式，但經(jīng)胃、結(jié)腸、以及多孔道手術(shù)，臟器切口的有效關(guān)閉，避免胃液、尿液泄露對NOTES仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。腹腔感染，NOTES入路可能引起腹腔感染，現(xiàn)臨床應(yīng)用外套管以及抗生素洗胃降低感染率，但效果有待考究。

綜上所述，NOTES是一項(xiàng)全新微創(chuàng)技術(shù)，雖然目前臨床爭議很多，但仍引起很多人的嘗試。雖然NOTES逐漸走向臨床，但仍有許多技術(shù)、理論丞待解決。

［1］ 孫穎浩，楊波，周鐵，等.經(jīng)膀胱和胃聯(lián)合路徑腎臟活檢術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究．中華外科雜志，2009，47(9):709-711．

［2］ 席俊華.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用．腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):152-154．