張顯峰

股骨頭缺血性壞死(avascularnecrosis，AVN)是骨科常見的難治性疾?。?］。是因創(chuàng)傷或不當(dāng)用藥導(dǎo)致的股骨頭血供受損，造成的股骨頭結(jié)構(gòu)改變、關(guān)節(jié)功能障礙。臨床治療中多全髖關(guān)節(jié)置換與髖關(guān)節(jié)表面置換的手術(shù)方法，為探討兩種方法的療效，筆者對河南省平頂山市第五人民醫(yī)院135例股骨頭缺血性壞死患者進行了分組對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2009.1～2012.1期間診治的135例股骨頭缺血性壞死患者為研究對象，隨機分為觀察組68例(采用髖關(guān)節(jié)表面置換方法)，對照組67例(采用全髖關(guān)節(jié)置換方法)。觀察組中男34例，女34例;年齡43～80歲，中位年齡62歲，按照Ficat分期，Ⅲ期29例，IV期39例，其中激素性股骨頭壞死34例，酒精性骨壞死20例，特發(fā)性壞死14例。對照組中男30例，女37例;年齡38～81歲，中位年齡59.5歲，按照Ficat分期，Ⅲ期30例，IV期37例，其中激素性股骨頭壞死31例，酒精性骨壞死21例，特發(fā)性壞死15例。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，檢查血糖、心、肺、肝、腎功能，患有高血壓、糖尿病及心臟病患者經(jīng)內(nèi)科治療穩(wěn)定后手術(shù)，術(shù)前根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)股骨頭和髖臼模版測量所需假體型號。

觀察組:患者全麻后取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，患側(cè)向上。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾貼膜，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約12～15 cm。切開闊筋膜張肌并鈍性分離臀大肌，切開股骨大轉(zhuǎn)子部外旋肌群，切開或部分切除髖關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊。充分暴露股骨頭和髖臼，于股骨距上方1.0～1.5 cm處截斷股骨頸，切斷股骨頭圓韌帶，取出股骨頭。于髖臼前、后緣及上緣分別各置入1枚克氏針，預(yù)防在處理髖臼過程中損傷軟組織。清理髖臼盂唇及圓韌帶殘端，暴露髖臼圓韌帶窩并將其磨平。于前傾20°位，外展45°位髖臼擴髓，放入假體試模，滿意后置入髖臼假體。對于髖臼缺損患者，可取下的股骨頭磨去軟骨面，根據(jù)缺損髖臼的形狀截取，植于缺損處，將1～2枚髖臼螺釘釘入重建髖臼，然后再置入髖臼假體。于股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣股骨近端開髓，確認股骨骨髓腔，于前傾15°～20°直視下遞增擴髓，置入股骨假體試模復(fù)位，被動活動患髖關(guān)節(jié)，極度伸髖伸膝內(nèi)旋并屈髖屈膝外旋以檢驗假體的穩(wěn)定性，滿意后置入股骨假體并復(fù)位髖關(guān)節(jié)。于股骨轉(zhuǎn)子嵴上以克氏針鉆3～4孔，將外旋肌群縫合于大轉(zhuǎn)子上。沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管并逐層閉合切口。

對照組:患者全麻后取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，患側(cè)向上。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾貼膜，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，長約12～15 cm，切開闊筋膜張肌并鈍性分離臀大肌，開股骨大轉(zhuǎn)子部外旋肌群，切開或部分切除髖關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊。充分暴露股骨頭和髖臼，清除髖臼內(nèi)軟組織，暴露臼底。按正常髖臼方向由小到大選擇髖臼銼磨削髖臼，直至與所選定的髖臼假體型號相對應(yīng)。用試模測試髖臼大小后沖洗干凈，按正常外傾角及前傾角方向置入髖臼假體。沿股骨頸周圍安放導(dǎo)引器夾緊股骨頸，在導(dǎo)引器指導(dǎo)下按頸干角135°～140°順股骨頭、頸的中軸打入導(dǎo)針，撤去導(dǎo)引器，裝上環(huán)形測試器調(diào)整導(dǎo)針。沿導(dǎo)針方向鉆孔、插入導(dǎo)桿并使用骨挫按由大到小的順序以不超過股骨頭、頸交界處為標(biāo)準(zhǔn)，依次搓股骨頭骨質(zhì)，換用槽式搓刀將股骨頭磨成斜角圓柱形，使其外徑與股骨頭的假體形態(tài)相符，套上試模確定股骨表面假體的型號;在股骨頭上鉆3～4個深5 mm，直徑為3 mm的孔，刮除股骨頭囊腔內(nèi)瘢痕部分后徹底沖洗，徹底清除股骨頭髓內(nèi)脂肪、凝血塊和表面的骨碎屑。調(diào)制骨水泥，分別置于股骨頭假體的內(nèi)面和股骨頭表面，將假體中軸柄插入股骨頸骨孔內(nèi)，將外溢的骨水泥清除干凈，持續(xù)加壓至骨水泥固化。植入股骨假體，檢查髖關(guān)節(jié)活動是否正常，將外旋肌群縫合于大轉(zhuǎn)子上。沖洗關(guān)節(jié)腔，并置入引流管后逐層閉合切口。

兩組術(shù)后均給予抗感染治療7 d。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)判定術(shù)后功能，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度評估在術(shù)后3個月和12個月進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪術(shù)后3個月和12個月標(biāo)準(zhǔn)雙髖正位X片，兩種手術(shù)方法療效比較如表1所示，觀察組術(shù)后脫位、疼痛、假體下沉、髖臼負重區(qū)硬化等并發(fā)癥的發(fā)生率為17.65%，顯著低于對照組(37.31%)，χ2=4.011，P ＜0.05，提示并發(fā)癥比較存在顯著差異性，有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較，t=3.662，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異;兩組術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能評分比較，t=2.246，P＜0.05，提示兩組療效有顯著差異性，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科常見病和多發(fā)病，分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種類型。非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死患者多有過量使用激素或酗酒史［2］。臨床治療股骨頭缺血性壞死的方案需根據(jù)患者的年齡、病情而定。對于年齡較大或病情已發(fā)展為嚴重骨性關(guān)節(jié)炎者多采取手術(shù)治療。目前髖關(guān)節(jié)表面置換和全髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頭缺血性壞死的兩種主要的手術(shù)方法［3］。顧春楊，王文孝等認為股骨頭缺血性壞死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式不同，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能活動程度和生活質(zhì)量也會隨之有所差異。他們應(yīng)用ANSYS有限元分析軟件和MATLAB圖像處理軟件，建立了不同植入角度和不同壞死程度髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后三維有限元模型。通過對各種模型施加人體緩慢行走時的約束和載荷，研究不同模型間股骨近端不同結(jié)構(gòu)應(yīng)力分布的變化。他們的研究結(jié)果股骨假體植入最佳角度是140°，股骨頭壞死的程度與應(yīng)力遮擋程度成正比，股骨頭壞死深度≤25 mm時，壞死體積≤55%適宜采取髖關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)。為探討髖關(guān)節(jié)表面置換和全髖關(guān)節(jié)置換是治療股骨頭缺血性壞死的療效和并發(fā)癥情況，筆者對本院135例患者進行分組對照研究，結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的手術(shù)方法，能顯著緩解疼痛，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能較為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳永剛，耿彬，王栓科，等.微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的系統(tǒng)評價．中國矯形外科雜志，2011，13:145-146．

［2］ 于林濤，馬天路.后路小切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例的臨床應(yīng)用．中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，12:30-32．

［3］ 肖海濤，宋世鋒，鄭南生，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，11:94-95．