劉 翔，楊萬超，周 曼，張 兵，李文志

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 黑龍江省麻醉與危重病研究重點實驗室黑龍江省高校麻醉基礎(chǔ)理論與應(yīng)用研究重點實驗室，哈爾濱 150086

醫(yī)師是一個充滿壓力的職業(yè)已經(jīng)是國內(nèi)外社會普遍承認(rèn)的事實［1-4］。目前，我國醫(yī)患矛盾凸顯，醫(yī)院暴力事件逐年增多，使得我國醫(yī)師的工作尤其艱難。而麻醉界乃是整個醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為最具風(fēng)險的職業(yè)之一［5］。以往國內(nèi)外權(quán)威的麻醉學(xué)和麻醉教科書主要闡述的是患者接受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何進(jìn)行處理等［6］，而對從事麻醉工作的醫(yī)師所承擔(dān)和面臨的風(fēng)險卻很少提及。事實上，麻醉醫(yī)師的自身安全正受到各種因素的威脅。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是完善畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度的重要組成部分，是培養(yǎng)麻醉學(xué)專科醫(yī)師的關(guān)鍵階段，關(guān)系到我國麻醉學(xué)專科醫(yī)師的整體水平和發(fā)展后勁，具有戰(zhàn)略性的地位［2］。因此，在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)自身安全教育對提高麻醉科醫(yī)療隊伍建設(shè)和整體素質(zhì)具有重要意義。

1 麻醉醫(yī)師自身安全的危險因素

1.1 危害身體健康的職業(yè)性因素

麻醉是一項特殊的醫(yī)療職業(yè)，麻醉醫(yī)師自身安全的職業(yè)性危害因素也逐漸引起國內(nèi)外麻醉學(xué)界的關(guān)注和重視。國外調(diào)查研究表明［5］，麻醉科醫(yī)師不但精神健康水平低，而且平均壽命也短于內(nèi)科和其他科醫(yī)師。麻醉醫(yī)師的大部分工作時間都在手術(shù)室度過，隨時可能會接觸到物理性、化學(xué)性和生物性有毒或有害物質(zhì)，從而危害自身健康［3-4，7-9］。

1.1.1 物理性危害 包括銳器傷害、輻射傷害和噪聲傷害等。據(jù)文獻(xiàn)報道［4］，有86.9%的醫(yī)護(hù)人員在工作中曾被利器損傷。放射性的醫(yī)療儀器提高了手術(shù)效果，同時也給醫(yī)務(wù)人員帶來一定的危害。有報道認(rèn)為［7］，麻醉醫(yī)師在沒有完善防輻射設(shè)施的手術(shù)室工作，其受害程度甚至超過專業(yè)的放射科醫(yī)師。此外，手術(shù)室的噪聲(主要包括監(jiān)護(hù)儀器、電鋸等產(chǎn)生的噪聲)影響人體的內(nèi)分泌、心血管和聽覺系統(tǒng)的功能［7］。

1.1.2 化學(xué)性危害 很多手術(shù)物品的消毒和手術(shù)標(biāo)本的浸泡要使用甲醛和戊二醛等化學(xué)試劑，麻醉醫(yī)師與這些化學(xué)試劑的直接或者間接接觸可能引起自身的慢性損傷。手術(shù)期間，麻醉殘余廢氣可通過多種環(huán)節(jié)(如麻醉機(jī)、呼吸回路漏氣時)彌散到手術(shù)間的空氣中，造成污染。微量麻醉廢氣和化學(xué)物質(zhì)可能對長期在手術(shù)室工作的麻醉醫(yī)師身體健康構(gòu)成一定的危害［8］。另外，一些靜脈麻醉藥物或鎮(zhèn)痛藥物均可不同程度地以原形或其代謝產(chǎn)物從肺部呼出，直接影響的就是離患者頭部最近的麻醉科醫(yī)師。

1.1.3 生物性危害 麻醉醫(yī)師在日常工作中需要面對和接觸患者的血液、體液、分泌物和患者攜帶的各種病原微生物，隨時有受感染的危險。而我們的醫(yī)師在實際工作中常常忽視這些危害，僥幸心理和惰性心理造成防范措施未得到施行，如手衛(wèi)生的指征沒有完全掌握、戴手套沒有形成習(xí)慣等［9］。另外，醫(yī)療環(huán)境中的不良行為也造成潛在的健康威脅，如醫(yī)療垃圾不分類處理并隨意丟棄。

1.2 危害心理健康的因素

作為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的重要參與者，麻醉醫(yī)師要面對社會責(zé)任、技術(shù)競爭、醫(yī)療糾紛、人事糾紛和科研任務(wù)等各個方面的壓力，其心理健康水平低于普通人［10］。一方面，麻醉醫(yī)師長期處于高風(fēng)險、高壓力的工作環(huán)境中，容易導(dǎo)致一些異常的心理及生理反應(yīng)，威脅著醫(yī)護(hù)人員的身心健康。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)［11］，92.8%的麻醉師認(rèn)為在臨床工作中精神壓力過大，有人因此而患輕、中度抑郁癥。另一方面，臨床醫(yī)師平時工作繁忙，與家人及朋友的溝通交流明顯減少，嚴(yán)重影響了麻醉科醫(yī)師的身心健康。有調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員中有95%的父母不愿意其后代做醫(yī)師。

1.3 醫(yī)院暴力

我國正處在改革的關(guān)鍵期，醫(yī)療政策和體制還不太完善，醫(yī)保投入有限，醫(yī)療資源無法滿足社會需求，使得社會矛盾轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。各種針對醫(yī)師的暴力事件頻繁發(fā)生，已經(jīng)嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)工作者的人身安全。幾年前，廣東省一家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員頭戴鋼盔上班，繼2012年3月23日黑龍江省某醫(yī)院四名醫(yī)師一死三傷的慘案后，當(dāng)年4月13日北京市先后發(fā)生兩起傷害醫(yī)師的惡性事件。而此類事件在全國各地都有發(fā)生，似乎有愈演愈烈之勢。

2 麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的不足之處

麻醉學(xué)界的權(quán)威學(xué)者們認(rèn)為［2］，雖然國外的先進(jìn)模式能夠為我國麻醉學(xué)的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作提供一定的經(jīng)驗，但是我們在借鑒國外經(jīng)驗的同時必須考慮我國的醫(yī)療和麻醉學(xué)科的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上建立具有我國特色的麻醉學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。

筆者認(rèn)為，麻醉醫(yī)師的自身安全是一個日益嚴(yán)重的問題，然而目前我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)卻缺乏相應(yīng)的內(nèi)容。目前的麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)中存在一些不足:①片面追求麻醉關(guān)鍵操作的技法，忽略細(xì)節(jié)操作的規(guī)范性，如麻醉廢氣的正確處理;②注重醫(yī)療安全，忽略自身安全防范;③將合格的住院醫(yī)師的素質(zhì)局限在臨床技能和專業(yè)知識上，而忽略人文素質(zhì)和修養(yǎng);④溝通能力有待提高，建立和諧醫(yī)患關(guān)系的能力有待進(jìn)一步提高;⑤法律知識欠缺，法律意識薄弱;⑥受到人身攻擊時的防備能力欠缺。

3 深化麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中自身安全教育的設(shè)想

3.1 自身安全教育的內(nèi)容

為了更好地適應(yīng)現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境，更好地保護(hù)自己，為我國醫(yī)療事業(yè)服務(wù)，筆者認(rèn)為加強(qiáng)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的自身安全教育應(yīng)該包括以下方面的內(nèi)容:

3.1.1 加強(qiáng)麻醉基礎(chǔ)知識和技能的教育 麻醉醫(yī)師專業(yè)水平的提高和麻醉實踐經(jīng)驗的豐富是安全醫(yī)療的前提，也是避免自身安全風(fēng)險和增強(qiáng)承受力的保證。麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能)訓(xùn)練，同時應(yīng)該強(qiáng)調(diào)知識的全面性和操作的規(guī)范性。要求我們做到從術(shù)前探視、協(xié)議書簽署、麻醉實施到術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后隨訪等每一步都必須認(rèn)真執(zhí)行。麻醉住院醫(yī)師應(yīng)該對工作中各種危害自我身心安全的因素要有全面的認(rèn)識，要有足夠的防范意識，既要規(guī)范操作減少不必要的傷害，又要掌握危害自身安全事件的突發(fā)緊急處理方法。

3.1.2 醫(yī)患溝通能力 醫(yī)療糾紛中絕大多數(shù)都是因為醫(yī)師的態(tài)度不好或語言不到位所引起的，因此加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的溝通能力非常重要。醫(yī)患溝通已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，在不斷提高技術(shù)的同時應(yīng)重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。只有主動構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，才能更好地減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。帶教教師應(yīng)該指導(dǎo)住院醫(yī)師利用各種途徑和環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，主動提高醫(yī)患溝通能力，善于利用溝通技巧。應(yīng)該要求住院醫(yī)師在術(shù)前訪視中親自與患者及其家屬進(jìn)行交談，在實踐中鍛煉醫(yī)患溝通能力。善于用通俗易懂的語言解釋擬施行的麻醉方案以及存在的風(fēng)險，爭取用形象生動的語言解釋麻醉方式等復(fù)雜的概念和操作，對不同的患者及其家屬采用不同層次的解釋，使其了解麻醉情況并理解支持相關(guān)的工作［12］。

3.1.3 心理健康知識 要使麻醉科醫(yī)師隊伍健康地發(fā)展，不僅要加強(qiáng)外科技術(shù)理論的培訓(xùn)，更重要的是要注重他們心理健康的發(fā)展，才能使他們更好地服務(wù)于社會、為人民健康事業(yè)作出貢獻(xiàn)。對如何建構(gòu)麻醉科住院醫(yī)師的健康心理，筆者認(rèn)為主要有以下措施:①優(yōu)化學(xué)習(xí)環(huán)境，提供人文關(guān)懷。繁重的工作負(fù)荷、不和諧的生活環(huán)境會增加住院醫(yī)師的心理壓力，并可能引發(fā)心理問題［11］。醫(yī)院應(yīng)該盡量為住院醫(yī)師營造一個舒適、溫馨的工作學(xué)習(xí)和生活環(huán)境;②提高對實習(xí)生心理健康狀況的認(rèn)識?？剖?guī)Ы特?fù)責(zé)人和帶教醫(yī)師，對有心理困惑的實習(xí)生應(yīng)及時給予心理疏導(dǎo)，積極關(guān)注實習(xí)生的心理狀態(tài)和心理傾向，及早發(fā)現(xiàn)、反饋問題，并給予指導(dǎo)幫扶，切實幫助實習(xí)生舒緩心理壓力;③在培訓(xùn)中滲透心理健康教育。帶教醫(yī)師不僅要把知識傳授給學(xué)生，還要在傳授理論技能的同時加強(qiáng)心理健康教育，在積極的師生互動中優(yōu)化住院醫(yī)師的心理品質(zhì);④倡導(dǎo)主動提升自身的人文修養(yǎng)。住院醫(yī)師只有主動提升自身的人文修養(yǎng)，才能具有高尚的情操和高度的責(zé)任感。才能對自己工作的特殊性具有深刻的認(rèn)識。

3.1.4 法律知識 當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在不斷推進(jìn)，相應(yīng)的醫(yī)療法律、法規(guī)機(jī)制正逐步健全，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正逐步走向法制化的軌道。臨床工作中，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故爭議案件頻發(fā)，部分爭議案件發(fā)生甚至與住院醫(yī)師相關(guān)。因此，讓參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師全面掌握有關(guān)醫(yī)療事故等相關(guān)法律、法規(guī)知識顯得極為緊迫。

住院醫(yī)師培訓(xùn)的法律知識應(yīng)該包括以下相關(guān)內(nèi)容:執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)患關(guān)系的法律問題、患者的權(quán)利、醫(yī)師的義務(wù)、醫(yī)療過失的法律責(zé)任等［13］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地可自編教材，提煉醫(yī)療事故的相關(guān)法律，簡單易懂的闡明法規(guī)條文的含義，最好包含一些模擬或?qū)嶋H案例。

3.1.5 防范醫(yī)療工作場所的暴力行為 發(fā)生在醫(yī)院的惡性暴力事件，極大地威脅著醫(yī)務(wù)工作者的人身安全，影響正常的醫(yī)療工作。但類似事件的發(fā)生卻具有突發(fā)性和不可預(yù)期性，因此，住院醫(yī)師為了保護(hù)自身人身安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，學(xué)習(xí)有關(guān)的防暴知識是非常必要的。學(xué)習(xí)的內(nèi)容可以參照丁香園論壇發(fā)布的《醫(yī)療工作場所防止暴力行為中國版指南》。對醫(yī)療工作場所暴力事件的萌芽、爆發(fā)以及善后等不同階段要有清晰的認(rèn)識，能有所準(zhǔn)備，并懂得合理處理:①除了提高自身醫(yī)療專業(yè)知識和技能外，還要提高溝通能力和人文素養(yǎng)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系［12］;②要有危機(jī)意識，事前做好防范措施，妥善處理醫(yī)療中的糾紛;③一旦醫(yī)療場所爆發(fā)針對醫(yī)護(hù)人員的暴力事件時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時采取合理合法、安全有效的防護(hù)措施，以保護(hù)自身生命財產(chǎn)安全;④事后處理是指暴力事件結(jié)束后采取的種種措施，主要包括保存現(xiàn)場、固定證據(jù)、減少損失、總結(jié)經(jīng)驗及吸取教訓(xùn)等。

3.2 自身安全教育的方式

由于住院醫(yī)師工作繁忙、學(xué)習(xí)壓力大，本科教學(xué)模式不太合適，效果也不甚理想，同時，融入了自身安全教育的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，增加了培訓(xùn)基地的教學(xué)壓力，因此培訓(xùn)基地應(yīng)該靈活采用多種教學(xué)模式，以使達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。筆者認(rèn)為對此有以下建議:①制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，有節(jié)奏、分步驟的加強(qiáng)自身安全教育。培訓(xùn)基地應(yīng)該將自身安全的相關(guān)知識系統(tǒng)化，結(jié)合已有的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式，制定相應(yīng)的教學(xué)計劃，有計劃地開展自身安全教育;②靈活應(yīng)用多種教學(xué)形式。培訓(xùn)基地可以靈活應(yīng)用多種教學(xué)形式，如專題講座、PBL教學(xué)、科室早會學(xué)習(xí)、周會討論、病例報告會等。專題講座、PBL教學(xué)等方式學(xué)習(xí)，可以案例法為主，安排座談、討論、辯論、案例分析、調(diào)查研究等，有利于住院醫(yī)師對自身安全相關(guān)知識作系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，提升學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力［13］。而在科室早會和平時工作中融入自身安全知識的教育，則有利于培養(yǎng)醫(yī)師自身安全的防范意識，促進(jìn)對知識的吸收和理解，增強(qiáng)對知識的實踐應(yīng)用能力;③加強(qiáng)實踐訓(xùn)練。在平常的工作中，培養(yǎng)住院醫(yī)師的自身安全意識，規(guī)范住院醫(yī)師的操作，加強(qiáng)與患者和患者家屬的溝通能力，增強(qiáng)自身法律意識，培養(yǎng)防暴能力;④鼓勵住院醫(yī)師主動學(xué)習(xí)。知識的積累和能力的提高離不開自身的努力，而醫(yī)師的心理健康和人文素養(yǎng)是一個知識內(nèi)化的過程，教育只是一種引導(dǎo)。

當(dāng)然，保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者身心安全，除了其自己努力外，也離不開醫(yī)院和社會的支持。除了醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)科學(xué)管理、提高醫(yī)療水平、重建醫(yī)患之間的信任以外，還要依賴于社會大環(huán)境的改善。只有當(dāng)社會制度、道德建設(shè)、經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)院、醫(yī)師和患者等各方面都努力，才能從根本上保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的身心安全。

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