付振虹，金琴花，蓋魯粵，陳 練，郭 軍，劉宏斌，孫志軍，荊 晶，辜小芳，陳韻岱

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853

心臟介入技術(shù)迅猛發(fā)展。自1984年至今，心臟介入治療在我國(guó)已有約30年的歷史。近10年來(lái)，冠心病介入治療的病例數(shù)量增加了將近20倍，平均年增長(zhǎng)率在30%以上。2001年完成的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)約16000例，2011年P(guān)CI數(shù)量在30萬(wàn)例以上。自2009年開始，我國(guó)的PCI年例數(shù)就超過(guò)了日本和其他歐洲國(guó)家，位居世界第二，僅次于美國(guó)。與此同時(shí)，我們還應(yīng)清醒地看到，我國(guó)冠心病介入技術(shù)在快速發(fā)展的同時(shí)，還存在許多不盡如人意的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為對(duì)冠心病介入技術(shù)的濫用及應(yīng)用不足等問(wèn)題。為規(guī)范心血管疾病介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2008年衛(wèi)生部開始實(shí)行心血管介入技術(shù)的準(zhǔn)入制度。2009年解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科被評(píng)為國(guó)家衛(wèi)生部、總后衛(wèi)生部心血管介入培訓(xùn)基地。作為一種新興的教學(xué)培訓(xùn)方式，目前尚無(wú)成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。醫(yī)院從2010年開始招收心血管疾病介入診療培訓(xùn)學(xué)生。2年來(lái)，共招收學(xué)生4期，44名，逐漸形成了完善的教學(xué)模式、質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度。

1 介入診療培訓(xùn)基地學(xué)生組成及特點(diǎn)

解放軍總醫(yī)院心臟介入中心是目前國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的同時(shí)具備國(guó)家級(jí)冠心病、心律失常和先心病三大介入診療培訓(xùn)基地資質(zhì)的醫(yī)院。心臟介入中心始建于1987年，經(jīng)過(guò)25年的發(fā)展歷程，在“信息管理數(shù)字化，手術(shù)管理流程化，教育培訓(xùn)基地化，醫(yī)護(hù)服務(wù)人性化”四化管理理念指導(dǎo)下，已經(jīng)發(fā)展成為技術(shù)設(shè)備先進(jìn)、專業(yè)特色顯著、整體實(shí)力雄厚，在國(guó)內(nèi)外心血管界享有一定聲譽(yù)的專業(yè)介入中心。開展介入診療培訓(xùn)基地以來(lái)，先后招收全國(guó)各地三級(jí)甲等、三級(jí)乙等醫(yī)院的心血管內(nèi)科骨干臨床醫(yī)師44名，我們對(duì)學(xué)生的來(lái)源、職稱及年齡組成進(jìn)行分析，其中三級(jí)甲等醫(yī)院28人(64%)，高級(jí)職稱26人(59%)，36-40歲28人(63%)。

人員分析顯示，參加介入診療培訓(xùn)基地培訓(xùn)的學(xué)生以三級(jí)甲等醫(yī)院的中青年高級(jí)職稱人員為主。該年齡段人員多數(shù)為科室的中堅(jiān)力量，屬于醫(yī)院及科室重點(diǎn)培養(yǎng)對(duì)象。多數(shù)學(xué)生參加基地培訓(xùn)之前，參與介入治療工作3-5年，有一定的工作基礎(chǔ)，希望通過(guò)規(guī)范化的介入診療培訓(xùn)，強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，掌握介入操作技能，提高個(gè)人對(duì)心血管疾病介入診治的全面認(rèn)識(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)揮學(xué)術(shù)帶頭作用。

2 介入診療培訓(xùn)基地的教學(xué)目標(biāo)和模式

2.1 介入診療培訓(xùn)基地的教學(xué)目標(biāo)

心血管疾病介入醫(yī)師首先應(yīng)該是一名優(yōu)秀的心血管內(nèi)科專科醫(yī)師，應(yīng)熟練掌握心血管內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病、復(fù)雜疑難病的發(fā)病機(jī)制、診斷及鑒別診斷、治療方法及研究進(jìn)展。只有完成了上述培訓(xùn)，有了扎實(shí)的心血管內(nèi)科理論知識(shí)，才可以申請(qǐng)進(jìn)行介入技能的培訓(xùn)［1］。根據(jù)介入培訓(xùn)基地教學(xué)大綱規(guī)定，培訓(xùn)學(xué)生需要掌握:①介入心臟病學(xué)基礎(chǔ)及臨床知識(shí);②心血管疾病介入治療的適應(yīng)證、禁忌證、圍手術(shù)期的全面評(píng)估，手術(shù)并發(fā)癥的早期識(shí)別及處理原則等;③介入診療的基礎(chǔ)知識(shí)和技能，包括血管穿刺、動(dòng)脈造影、各種介入器械的操作方法、腔內(nèi)影像技術(shù)的操作、急救設(shè)備的操作等;④通過(guò)培訓(xùn)，學(xué)生達(dá)到獨(dú)立、規(guī)范地進(jìn)行介入心臟病的診療操作。

2.2 介入診療培訓(xùn)基地的教學(xué)模式

2.2.1 重視基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，為心血管疾病介入診療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ) 隨著心血管疾病介入診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，部分醫(yī)院由于人員緊缺，一些年輕醫(yī)師在剛剛畢業(yè)后不久，就參與到心臟介入診療工作中。在短期內(nèi)，掌握了介入操作的常規(guī)技巧，并可以進(jìn)行常規(guī)的介入治療。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，卻不知如何處置，導(dǎo)致后果十分嚴(yán)重。這種做法是十分不可取的。只有以堅(jiān)實(shí)的心血管疾病基礎(chǔ)理論知識(shí)作保障，才能夠了解疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有清醒的認(rèn)識(shí)，在出現(xiàn)緊急情況下，處置得當(dāng)，化險(xiǎn)為夷。因此，基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)至關(guān)重要。盡管參加介入基地培訓(xùn)的學(xué)生都是來(lái)自三級(jí)醫(yī)院的中級(jí)職稱以上人員，但是由于人員的受教育程度不同，對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的重視程度、對(duì)知識(shí)的更新程度以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的要求不同，大多數(shù)學(xué)生的理論知識(shí)不扎實(shí)，部分人員是只知其然而不知其所以然。因此，針對(duì)上述現(xiàn)象，我們推出了將介入診療技術(shù)與“回歸人文、回歸臨床、回歸基本功”相結(jié)合的教學(xué)模式。每周由科室高級(jí)職稱專家結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，開展1-2次心內(nèi)科常見(jiàn)疾病的理論教學(xué)，開展1次心內(nèi)科基本技能(心電圖、心臟超聲、體格檢查、心肺復(fù)蘇等)培訓(xùn)，使學(xué)生通過(guò)1年的培訓(xùn)，對(duì)心血管內(nèi)科疾病有全面、系統(tǒng)的再認(rèn)識(shí)，使學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)結(jié)合臨床病例系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)從模糊-清楚-深入，此舉使學(xué)生堅(jiān)實(shí)了理論，打牢了基礎(chǔ)。

2.2.2 采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem based learning，PBL)，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與指導(dǎo)教師專項(xiàng)指導(dǎo)相結(jié)合 PBL教學(xué)模式的核心是采用以問(wèn)題為中心的教育理念，通過(guò)由淺入深的討論，讓學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力，提高實(shí)踐能力，教學(xué)效果顯著［2-4］。基地培訓(xùn)學(xué)生5-7人組成1個(gè)學(xué)習(xí)小組，1人擔(dān)任組長(zhǎng)，每期學(xué)生根據(jù)人數(shù)的多少，分為2-3個(gè)學(xué)習(xí)小組。根據(jù)教學(xué)大綱的規(guī)定內(nèi)容，每周布置1個(gè)專題，例如:放射防護(hù)、冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果判讀、入路的選擇、指引導(dǎo)管的選擇、造影劑的推注技巧、指引導(dǎo)絲的性能等，學(xué)生可自己查閱教材、文獻(xiàn)，先自己學(xué)習(xí)，每個(gè)小組由其中1人負(fù)責(zé)匯報(bào)，其他人員補(bǔ)充，最后由導(dǎo)師結(jié)合目前的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行全面總結(jié)。通過(guò)這樣的主動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)生可以帶著問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)，主動(dòng)進(jìn)行思考，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)授課知識(shí)的掌握更加靈活。培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，與同期采用傳統(tǒng)教學(xué)法培訓(xùn)的進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師相比，在理論知識(shí)、實(shí)際操作、應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況、科研能力和綜合素質(zhì)考核上均差異顯著，特別是在應(yīng)對(duì)突發(fā)情況和科研能力方面(如表1所示)。

表1 PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較

2.2.3 強(qiáng)化實(shí)踐操作培養(yǎng)，制定個(gè)體化教學(xué)方案心血管疾病介入診療技術(shù)是一門實(shí)踐學(xué)科，基地培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是實(shí)踐操作能力的全面提高。解放軍總醫(yī)院心臟介入中心目前年手術(shù)量超過(guò)5000例，位居北京市綜合醫(yī)院榜首，手術(shù)數(shù)量多，患者病情復(fù)雜，為介入培訓(xùn)提供了充足的病例。醫(yī)院擁有強(qiáng)大的、經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師培訓(xùn)隊(duì)伍，每位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)1-2名學(xué)生，實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)工作，并結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況，制定個(gè)體化的教學(xué)方案。對(duì)于參加介入基地培訓(xùn)的學(xué)生，我們制定了嚴(yán)格的培訓(xùn)計(jì)劃。學(xué)生培訓(xùn)總體分為4個(gè)階段:第一階段為術(shù)前培訓(xùn)，時(shí)間為2-3周。熟悉環(huán)境，掌握無(wú)菌操作的基本流程，了解介入治療的手術(shù)過(guò)程及手術(shù)后的處理，學(xué)習(xí)手術(shù)記錄及手術(shù)報(bào)告的書寫;第二階段為手術(shù)培訓(xùn)，時(shí)間為4-5月。其中，作為第三助手1月，第二助手3-4月;第三階段為第一助手培訓(xùn)，時(shí)間為5-6月。要求熟練掌握經(jīng)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影、外周動(dòng)脈造影。掌握血管封堵器的使用方法;第四階段為學(xué)習(xí)考核階段，時(shí)間為1-2月。在術(shù)者指導(dǎo)下，完成簡(jiǎn)單病變的指引導(dǎo)管及導(dǎo)絲的操作，球囊擴(kuò)張及支架植入。每位醫(yī)師培訓(xùn)期間，做好學(xué)習(xí)筆記，詳細(xì)記錄參與的手術(shù)情況，對(duì)自己上臺(tái)的手術(shù)及擔(dān)任的職責(zé)進(jìn)行準(zhǔn)確登記。由于參加培訓(xùn)的學(xué)生介入診療基礎(chǔ)不同，在統(tǒng)一制定教學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃的同時(shí)，指導(dǎo)教師結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況，有計(jì)劃地調(diào)整培訓(xùn)方案、延長(zhǎng)或縮短相應(yīng)階段的時(shí)間、增加教學(xué)的內(nèi)容，使每名學(xué)生在培訓(xùn)階段能夠?qū)W習(xí)效果最大化，盡量掌握更多的操作技巧。

2.2.4 加強(qiáng)復(fù)雜病例、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥討論和匯報(bào)制度，培養(yǎng)學(xué)生綜合思考問(wèn)題的能力 心血管疾病介入診療技術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的復(fù)雜病變被心血管醫(yī)師攻克。解放軍總醫(yī)院心臟介入中心平均每月介入檢查治療500余例，復(fù)雜疑難病例豐富，我們每周進(jìn)行1次復(fù)雜病例、嚴(yán)重并發(fā)癥討論。要求參與手術(shù)的學(xué)生每人準(zhǔn)備1-2例復(fù)雜病變，討論會(huì)前，進(jìn)行全面復(fù)習(xí)，對(duì)患者的病情及診治過(guò)程進(jìn)行綜合分析，總結(jié)介入操作中的技術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)及手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于存在手術(shù)并發(fā)癥的病例，查找出現(xiàn)的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，專家給予逐個(gè)點(diǎn)評(píng)。使學(xué)生將患者作為一個(gè)整體，全面分析，這種教學(xué)模式更容易進(jìn)行互動(dòng)，進(jìn)而強(qiáng)化記憶，對(duì)學(xué)生的教學(xué)意義重大［5］。

2.2.5 推廣普及教育與特色教育相結(jié)合，發(fā)揚(yáng)腔內(nèi)影像技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高復(fù)雜病變介入治療成功率 冠狀動(dòng)脈造影一直以來(lái)被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像技術(shù)在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療中的作用日臻顯現(xiàn)［6-8］。依托解放軍總醫(yī)院心臟介入中心優(yōu)秀的教師團(tuán)隊(duì)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，目前我們中心形成了以血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等腔內(nèi)影像技術(shù)指導(dǎo)為特色的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療流程。因此，在學(xué)生培訓(xùn)中，我們充分發(fā)揮了中心特色，由多名經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)教師進(jìn)行專題授課，使學(xué)生對(duì)腔內(nèi)影像技術(shù)深入了解，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，明顯的提高了復(fù)雜病變介入治療的成功率。

2.2.6 促進(jìn)介入診療綜合服務(wù)的信息化建設(shè)，推進(jìn)學(xué)生了解全面綜合管理介入診治流程 作為一名優(yōu)秀的心血管疾病介入醫(yī)師，不僅要學(xué)會(huì)準(zhǔn)確的診斷和完美的治療每一位患者，同時(shí)對(duì)患者的診療綜合服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化管理并進(jìn)行完善的隨訪至關(guān)重要。2010年底，解放軍總醫(yī)院心臟介入中心率先成立了全國(guó)最先進(jìn)的數(shù)字化導(dǎo)管室。其“超媒體集成”的創(chuàng)新理念在全國(guó)介入中心首屈一指。這套超媒體集成系統(tǒng)是由國(guó)內(nèi)最先進(jìn)的信息化設(shè)備組成，成功實(shí)現(xiàn)了“預(yù)約數(shù)字化”、“影像集成數(shù)字化”、“管理數(shù)字化”和“遠(yuǎn)程指導(dǎo)數(shù)字化”。依托該系統(tǒng)，可以完成手術(shù)會(huì)診和指導(dǎo)、手術(shù)示教、家屬談話和國(guó)際會(huì)議轉(zhuǎn)播。解放軍總醫(yī)院心臟介入中心培訓(xùn)的學(xué)生，即將或已經(jīng)成為多家城市中心醫(yī)院的中堅(jiān)力量，因此，在培訓(xùn)技術(shù)的同時(shí)，我中心增加了介入診療綜合服務(wù)信息化建設(shè)的教學(xué)，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到作為一名心血管介入專家，不僅僅要學(xué)會(huì)介入治療的方法和手段，還要學(xué)會(huì)對(duì)患者的綜合管理，這樣才能使患者最大程度收益。

3 教學(xué)質(zhì)量管理

教學(xué)質(zhì)量管理是以重視學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量和教學(xué)工作質(zhì)量的意識(shí)和責(zé)任為基礎(chǔ)，采用科學(xué)方法對(duì)教學(xué)工作全過(guò)程進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施、檢查和分析，保證教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和教學(xué)工作優(yōu)化的一種管理形式。質(zhì)量管理是教學(xué)管理的核心，有效的質(zhì)量管理才能培養(yǎng)具有全面能力的合格學(xué)生。心血管疾病介入診療培訓(xùn)教育，是一門高難度的繼續(xù)教育。要求學(xué)生具有較高的心血管?？苹A(chǔ)理論知識(shí)、心血管疾病的診斷治療經(jīng)驗(yàn)和一定的介入治療技巧。結(jié)合介入基地培訓(xùn)學(xué)生的實(shí)際特點(diǎn)，我中心制定了嚴(yán)格的考核制度。首先，嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律，不得隨意請(qǐng)假，累計(jì)請(qǐng)假時(shí)間超過(guò)2周，將終止培訓(xùn)。由于介入基地培訓(xùn)學(xué)生的實(shí)際特點(diǎn)，參與的社會(huì)活動(dòng)多，請(qǐng)假的頻率高，我們特意制定了這項(xiàng)政策并嚴(yán)格執(zhí)行。第二，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)學(xué)生進(jìn)行定期考核，包括理論知識(shí)、操作能力以及病例的綜合分析能力，考試合格，進(jìn)入下一階段，不合格則繼續(xù)在原階段培訓(xùn)。第三，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。學(xué)生在基地培訓(xùn)期間的理論學(xué)習(xí)和實(shí)際操作能力的學(xué)習(xí)，由導(dǎo)師直接負(fù)責(zé)。培訓(xùn)期間，導(dǎo)師可以有針對(duì)性地對(duì)學(xué)生的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，學(xué)生也可以根據(jù)個(gè)人的需要，請(qǐng)求導(dǎo)師講授相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，導(dǎo)師對(duì)學(xué)生的操作擔(dān)任指導(dǎo)并負(fù)全部責(zé)任。學(xué)生的考核結(jié)果，與指導(dǎo)教師的教學(xué)業(yè)績(jī)掛鉤。總之，良好的教學(xué)質(zhì)量管理體系，促進(jìn)了介入培訓(xùn)的規(guī)范化和基地管理的科學(xué)化，取得了良好的教學(xué)效果，部分畢業(yè)學(xué)生擔(dān)當(dāng)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的中堅(jiān)力量并開展了相當(dāng)規(guī)模的介入診療手術(shù)。

4 體會(huì)與思考

心血管疾病介入診療培訓(xùn)工作目前還是一門新興的事業(yè)，沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)可以參照，目前，國(guó)內(nèi)規(guī)模較大的培訓(xùn)基地?cái)?shù)量不多，接受培訓(xùn)的學(xué)生數(shù)量有限。解放軍總醫(yī)院心臟介入中心結(jié)合心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范和考試大綱、既往的研究生及進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)、近年來(lái)介入診療領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)及我中心的臨床特色，初步探討了心血管疾病介入診療培訓(xùn)基地教學(xué)模式及質(zhì)量管理方法，在已開展的4期學(xué)生的培訓(xùn)中，取得了較為滿意的效果。隨著學(xué)生數(shù)量的逐漸增多和教學(xué)的不斷深入，教學(xué)模式及質(zhì)量管理方法將會(huì)不斷完善。

［1］國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心.2012心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師準(zhǔn)入考試及心血管疾病介入診療考試大綱［EB/OL］.國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)網(wǎng)址:http://www.nmec.org.cn

［2］夏洪遠(yuǎn)，金麗娟，董玉梅，等.PBL教學(xué)法在介入心臟病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(9):92-93

［3］陳娜嬌，俞方，夏強(qiáng).PBL教學(xué)特點(diǎn)及其在我國(guó)的應(yīng)用與展望［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(11):93-95

［4］Onyon C.Problem-based learning:a review of the educational and psychological theory［J］.Clin Teach，2012，9(1):22-26

［5］史樹貴，陳康寧，李光建，等.缺血性腦血管病介入診治醫(yī)師的系統(tǒng)培養(yǎng)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，(17):417-418

［6］Hong YJ，Jeong M H，Ahn Y，et al.Intravascular ultrasound findings that are predictive of no reflow after percutaneous coronary intervention for saphenous vein graft disease［J］.Am J Cardiol，2012，109(11):1576-1581

［7］McPherson J A，Maehara A，Weisz G，et al.Residual plaque burden in patients with acute coronary syndromes after successful percutaneous coronary intervention［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2012，5(3 S):S76-85

［8］Patel Y，Depta JP，Novak E，et al.Long-term outcomes with use of intravascular ultrasound for the treatment of coronary bifurcation lesions［J］.Am J Cardiol，2012，109(7):960-965