趙秀敏，李香娟

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020)

·臨床教學·

開展床邊教學的幾點思考

趙秀敏，李香娟

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020)

針對床邊教學存在模式僵化、病人配合不佳、教學成效缺乏有效的評價考核等問題，從帶教老師、學生及病人3方面提出了精心備課、注重溝通及政策扶持等針對性建議。

床邊教學；醫(yī)學教育；教學模式

Abstract: The problems of bedside teaching, such as rigid mode, patient poor coordination, ineffective assessment et al. were pointed out and targeted recommendations from the teachers, students and patients are given, such as carefully preparing lessons, focusing on communication and policy support.

Keywords：bedside teaching; medical education;teaching mode

2002年國際醫(yī)學教育研究所(Institute for International Medical Education，IIME)指出：醫(yī)學教育的培養(yǎng)標準應以“職業(yè)價值與態(tài)度、醫(yī)學科學基礎、溝通技能、臨床技能、群體保健、批判性思維、信息管理”等七大核心能力為目標[1]。2003世界醫(yī)學教育聯(lián)合會(World Federation for Medical Education，WFME)也提出相似的教學要求[2]。職業(yè)價值與態(tài)度、溝通技能、臨床技能等相關技能培養(yǎng)只能在臨床實踐中進行。時代發(fā)展，模擬人、仿真軟件等科技使臨床教學涌現(xiàn)出多種方式。床邊教學作為一種最古老的教學方式，對教學條件、設備要求低，各級醫(yī)院均可開展，是目前資源許可下的最佳教育模式。現(xiàn)將床邊教學現(xiàn)狀作一分析，并提出改進建議如下，期望有助于提高臨床教學質量。

1 床邊教學的重要意義

床邊教學(Bedside Teaching)是以臨床帶教老師為主導，醫(yī)學生為主體，病人為中心的臨床教學模式[3]。床邊教學可以教授學生：采集病史，體格檢查，形成初步診斷和鑒別診斷，提出診療計劃，鍛煉臨床推理能力，與病人有效溝通，演示規(guī)范的床邊舉止，對病人表示同情，實施診斷和治療，了解醫(yī)療器械知識等[4]，一直以來都為世界各國醫(yī)學院所推崇。實習醫(yī)生通過床邊教學不斷觀察、模仿和學習臨床教師的行為和操作、溝通技巧，才能為畢業(yè)后快速進入住院醫(yī)師角色打下良好基礎。

2 床邊教學在新時期面臨的問題

在新時期，隨著先進診療手段的不斷應用，床邊教學應用減少或質量下降已成為目前醫(yī)學教育面臨的一個突出問題。英國一項調查顯示50年前床邊教學占醫(yī)學教學的75%，2009年這個比例降至17%[5]，我國許多附屬醫(yī)院也有相似報道[6]。分析床邊教學面臨的問題如下：

2.1 床邊教學模式僵化

教學模式單調，仍以填鴨式帶教為主。有的教師甚至將課堂教學的內(nèi)容移植到病房,在床邊滔滔不絕地講授，把床邊教學變成課堂教學的床邊“現(xiàn)場版”。學生被動接受知識傳輸，只是診療活動的“參觀者”,而不是“參與者”。教師很少與醫(yī)學生溝通，并且壟斷了醫(yī)學生和病人之間語言交流的機會，造成學生學習效率差、教學效果不佳，未能實現(xiàn)與學生與病人互動的目的。有些教師則走向相反方向，認為床邊教學等于查房演示，帶教被認為是輕車熟路或小菜一碟，往往很少或不做課前準備便匆匆上陣，將自己平時查房過程演示一遍，講課過程帶有極大的隨意性，缺乏邏輯和條理。孰不知僅有基礎知識的學生短時間內(nèi)難以理論聯(lián)系實際，常常茫茫然不知所云，繼而缺乏上課熱情。先進診療手段的普及也降低了部分帶教老師床邊教學的熱情，轉而依賴先進技術，將教學的重點放在多媒體課件的制作上，輕視查體，過分依賴輔助檢查，進而輕視床邊教學。

2.2 病人配合不佳

醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療法律、法規(guī)的完善，提倡尊重并保護病人的權益，醫(yī)患矛盾的增加，使病人往往不配合床邊教學。病人周轉增快、住院天數(shù)縮短等也使得床邊教學病人選擇范圍變窄。

2.3 床邊教學的成績?nèi)狈τ行У脑u價考核

目前學生成績的好壞主要還是筆試為主，對床邊教學中的表現(xiàn)缺乏量化的評價指標，造成部分學生對床邊教學積極性不高，認為其浪費時間，更愿意埋頭苦讀。帶教老師繁重的臨床診療工作、科研任務、論文撰寫以及其他許多事務使他們沒有精力投入到床邊教學。同時，由于床邊教學需要盡全力去進行，效果又不能合理評估，相對其他工作而言，投入時間多、回報低，使部分臨床教師缺乏帶教積極性，不愿從事床邊教學[7]。

3 對床邊教學的的幾點思考

3.1 精心備課，注重針對性、邏輯性和藝術性

帶教老師作為床邊教學的主導，對床邊教學效果起決定作用。首先，老師宜預先備課，根據(jù)學習者知識水平、學習目標及教學大綱要求制訂教案。附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院實習學生來自多個院校，既有?？茖W校的社區(qū)定向學生，也有本科全日制實習學生，這些學生知識水平、教學要求、教材都不盡相同，比如社區(qū)定向學生，其培養(yǎng)目標為社區(qū)全科醫(yī)師，教學大綱對疾病發(fā)病原理、病理生理變化、診療新進展等都是了解內(nèi)容，與本科教學大綱大相徑庭，故進行床邊教學前帶教老師必須有針對性、目的性地根據(jù)教學大綱內(nèi)容制訂教案，明確學生已經(jīng)懂得什么？應該學會什么？如何確認其學習成果？方能有的放矢。

教案制訂中還要思考教學的計劃與內(nèi)容是什么？如果內(nèi)容是疾病知識，宜先在示教室研究病人的基本資料并決定重點疑問，訪視病人后再離開床邊作進一步的討論與講授，不宜就在病人及家屬的身邊進行滔滔不絕的講述。講述過程中深奧的醫(yī)療術語往往使病人及家屬費解及難以代入，部分病人不斷提問又可能打斷教學流程、拖延教學時間。如果內(nèi)容是體檢技能，則必須十分謹慎，因為正在生病的病人并非練習技能的最佳學習對象，尤其是那些病情危急、急性期或剛入院還未安排妥當、心情尚未平穩(wěn)的病人，雖然癥狀、體征明顯，但如果單純?yōu)檫_到見習目的，不考慮病情和顧及病人的心理狀況進行床邊教學，容易引起病人及家屬的投訴，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。在病例選擇上要求選擇典型病例，病情不太重，病史及癥狀、體征比較明顯，有一定表達能力的病人最適合帶教要求。如果病人未能按照教學進度出現(xiàn)，可以根據(jù)各系統(tǒng)的病變、發(fā)病特點，在遵循教學大綱的前提下，有選擇、靈活地安排見習內(nèi)容。確定病人后應制訂詳細的教學計劃，具體到步驟、每一步的教學目的、花費時間等，同時注重講授的系統(tǒng)性、科學性、邏輯性和藝術性，做到成竹在胸，掌握全局。

經(jīng)過床邊教學的準備階段后，進入以學生為主體，病人為中心的實地教學階段?！安∪耸亲詈玫睦蠋煛?，床邊教學要求圍繞病人開展教學，而非既往灌輸性教學模式。帶教老師選擇好病例后應提前公布，一般選擇為教學的前1～2日，要求學生預習相關內(nèi)容。床邊教學時，以典型病例為基礎，圍繞這一病例向學生展開提問，鼓勵其理論聯(lián)系實際，對病因、發(fā)病機制、診斷以及治療方案進行探索及和學習，提高學生的臨床分析、處理能力。這一過程中應注意保護實習生的自尊心，實行保護性醫(yī)療措施，例如避免在床邊教學中提出令其難堪的問題[7]，要同時兼顧組內(nèi)內(nèi)向型、外向型學生，避免只提問活躍的學生。教學內(nèi)容如果涉及關鍵決策思考，則可能出現(xiàn)不成熟的臆測問答，所以場合的選擇必須謹慎，一般應避免在病人進行這部分的教學。

3.2 注重醫(yī)患溝通

目前醫(yī)患關系緊張，往往導致病人對床邊教學反感或拒絕。床邊教學前必須與病人及其家屬溝通，征得其同意方可進行。在床邊教學的過程中帶教老師應通過自身的言傳身教體現(xiàn)出對病人的尊重及人性關懷。人在患病過程中心理都是非常脆弱的，病人缺乏疾病相關知識或是在網(wǎng)絡等媒體中獲取疾病片面信息，處于一知半解狀態(tài)。床邊教學中不要滔滔不絕講授病人不關注的晦澀的醫(yī)學知識，而應根據(jù)病人的文化層次和理解水平，通俗淺顯地針對病人關注的內(nèi)容諸如：疾病預后、疾病預防以及飲食、生活注意要點進行適當講解，使病人及家屬在理解的同時也會對床邊教學有參與感，不會有排斥心理。事實上，大部分病人樂意作為床邊教學的參與者，這可以使他們更加深入了解病情，同時感覺自己為醫(yī)療事業(yè)貢獻良多[7]。床邊教學不僅是疾病的討論過程，更是帶教老師言傳身教向學生演示醫(yī)患溝通、與病人情感交流的過程。

3.3 注重政策扶持

醫(yī)院教學機構和教研室必須強調床邊教學的重要性，制訂教學政策推動床邊教學。具體包括對于指定從事臨床教學的帶教老師，帶教期間應減少其他工作的負擔，確保其有足夠精力參與臨床教學并根據(jù)課時給予帶課費。教學管理部門擇期組織臨床技能考核，考核內(nèi)容應包括床邊診療過程中與病人的交流、診療、臨床查體、操作、臨床診斷思路等內(nèi)容，并對成績優(yōu)異的同學及帶教老師給予獎勵。

新時期醫(yī)學教育的目標是培養(yǎng)“知識、能力、職業(yè)素質與職業(yè)道德并重”人才[8]。床邊教學是達到這一目標的重要途徑。運用高科技手段模擬疾病體征做成的多媒體、模擬人等教學資料始終難以替代真正病人，也難以獲得實際的診治經(jīng)驗、人文交流及醫(yī)患溝通技巧。醫(yī)療教育工作者必須深刻認識到這點，重視床邊教學，制訂相應激勵政策，從帶教老師、學生及病人3個方面分別改善，最終獲得良好成效。

[1]國際醫(yī)學教育協(xié)會．醫(yī)學教育全球最低基本需求[J]．國外醫(yī)學，醫(yī)學教育冊,2002,23(2):1．

[2]梅人朗，陳 剛，楊 益，等.醫(yī)學教育全球標準[M].上海：上海科學技術出版社,2004.34-47.

[3]Lacombe M.A. On bedside teaching[J]. Annals of Internal Medicine,1997,126(3):217-222.

[4]Keith N. Williams, MSME, EdM,et al. Improving Bedside Teaching: Findings from a Focus Group Study of Learners[J], Academic Medicine, 2008,(83)3:257-264.

[5]Zeshan Qureshi,Simon Maxwell. Has bedside teac hing had its day [J]Adv in Health Sci Educ,2012,17:301-304.

[6]游曉華,杜文杰,魏顯招,等.教學醫(yī)院床邊教學的現(xiàn)狀及對策研究[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2010,6(8):11-13.

[7]王鎖彬,賈建平.重視床邊教學全面提高實習質量[J].西北醫(yī)學教育,2009,17(3):624-626.

[8]付麗，吳云，線福華，等.以醫(yī)學教育標準為基礎構建醫(yī)學教育教學質量內(nèi)控體系[J].中國高等醫(yī)學教育,2011,(2):18-19.

Thoughtsaboutbedsideteaching

ZHAOXiumin，LIXiangjuan
(The First People’s Hospital of Taizhou , Zhejiang 318020,China)

G642.44

B

1672-0024(2013)01-0025-03

趙秀敏(1982-)，女，浙江溫嶺人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤