趙 巍，曹 揚(yáng)

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

改良Stoppa切口與雙側(cè)Letournel切口在骨盆Butterfly骨折內(nèi)固定中應(yīng)用的比較分析

趙 巍，曹 揚(yáng)

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的：通過分析比較改良Stoppa切口與雙側(cè)Letournel切口在骨盆Butterfly骨折內(nèi)固定中應(yīng)用的不同結(jié)果，評價(jià)改良Stoppa切口的在該類骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法分析自2009年8月至2012年2月間，我院經(jīng)改良Stoppa切口行骨盆Butterfly骨折的10例病例的手術(shù)時間、出血量。并與采用雙側(cè)Letournel切口組6例病例進(jìn)行比較。結(jié)果2組病例在手術(shù)時間(t=8.38P<0.01)、術(shù)中失血量(t=6.11P<0.01)，存在差異。結(jié)論經(jīng)改良Stoppa切口行骨盆Butterfly骨折內(nèi)固定，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，操作便捷、并發(fā)癥少，骨折復(fù)位精確的特點(diǎn)，是該骨折手術(shù)治療的首選方式。

改良 Stoppa 切口；Letournel切口；骨盆；Butterfly骨折

Abstract：[Objective] To compare the different results of modified Stoppa approach and bilateral Letournel approach in fixation of the pelvis Butterfly fractures. To evaluate the clinical effects of modified Stoppa approach for fixation of Butterfly fracture in pelvis. [Method] From August 2009 to February 2012, 16 cases of patients suffering butterfly fractures in pelvis were fixed in our hospital. 10 cases were treated with modified Stoppa approach and 6 cases were treated with bilateral letournel approach. After the operation, the operation duration and volume of blood loss were assessed in the two groups, respectively. [Result] There were significant differences between modified Stoppa approach group and bilateral letournel approach group for the average operating time, the average volume of intraoperative bleeding.[Conclusion] Modified Stoppa approach for fixation of Butterfly fracture in pelvis is the preferred mode of operation treatment of this fracture with the characteristics of shorter operative time, less blood loss, convenient operation, less complications.

Keywords: modified Stoppa approach；Letournel approach;pelvis;Butterfly fracture

隨著我國現(xiàn)代交通的發(fā)展，個人出行工具日趨高速化，合并有騎跨傷引起的骨盆骨折也逐漸增多。該種損傷形式往往造成骨盆前環(huán)的嚴(yán)重?fù)p傷，其中以雙側(cè)恥骨上下支骨折(Butterfly骨折)為典型。作為骨盆的前環(huán)骨折，它的固定非常重要，并能簡化治療方法。以往多采用雙側(cè)髂腹股溝切口內(nèi)固定，經(jīng)皮恥骨螺釘及前方外固定架[1]進(jìn)行該骨折的固定。

Stoppa切口原為外科切口，后經(jīng)改良后成為骨盆前路手術(shù)切口[2]，近年來，該切口經(jīng)再次改良(增加腹直肌及錐形肌切斷)，使手術(shù)視野和安全性得到了進(jìn)一步的提高[3]。我院近2年來，采用改良Stoppa切口進(jìn)行該骨盆骨折的內(nèi)固定10例，達(dá)到良好的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2009年8月至2012年2月期間對16例骨盆Butterfly骨折行前路內(nèi)固定手術(shù)。男性11例，女性5例。年齡21～43歲，平均31歲。其中分別采用雙側(cè)Letournel切口6例，其中男性4例，女性2例，年齡21～40歲，平均28.3歲。采用改良Stoopa切口10例，男性7例，女性3例。年齡26～43歲，平均32.6歲。

1.2 方法

2組病例均于5～14天內(nèi)行骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中對2組患者分別進(jìn)行手術(shù)時間、術(shù)中出血量記錄。術(shù)后第2天測試股外側(cè)皮神經(jīng)感覺，有障礙者予甲鈷胺注射液500μg肌注一日1次，2周后改為甲鈷胺膠囊500μg一日3次，服用1月。術(shù)后3月再次測試恢復(fù)情況進(jìn)行記錄。

1.3 手術(shù)準(zhǔn)備及切口操作

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者仰臥位，術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素。留置導(dǎo)尿，術(shù)中保持膀胱排空狀態(tài)。術(shù)中均采取靜吸復(fù)合麻醉。

1.3.2 術(shù)中操作 (1)雙側(cè)Letournel切口：切口始于恥骨聯(lián)合上方2cm，向兩側(cè)經(jīng)過下腹部直至髂前上棘。在腹股溝外環(huán)外側(cè)近端至少1cm處，沿皮膚切口銳性切開腹外斜肌腱膜與腹直肌的外筋膜。分離并翻開腹外斜肌腱膜的遠(yuǎn)側(cè)緣和鄰近的腹直肌筋膜，打開腹股溝管。于腹股溝管底部切開腹股溝韌帶。術(shù)中于髂腰肌與髂外血管束間隙中切開髂恥筋膜直達(dá)髂恥隆起。緊貼恥骨上骨面向內(nèi)潛行分離，用臨時導(dǎo)尿管保護(hù)血管束。于恥骨聯(lián)合上1cm橫形切開腹直肌前鞘，向兩側(cè)切開陷窩韌帶。術(shù)中剝離腹直肌于恥骨聯(lián)合上的止點(diǎn)，并保留其后鞘止點(diǎn)；(2)改良Stoppa切口：切口位于恥骨聯(lián)合上5cm處，兩側(cè)腹股溝管外環(huán)之間。橫形切開皮膚，縱形切開腹白線。于腹直肌止點(diǎn)處向一側(cè)切開腹直肌及錐形肌。術(shù)中可直視死亡之冠(Corona mortis)[4]，當(dāng)骨折線接近髖臼，需要在髖臼外側(cè)置入內(nèi)固定螺釘時，可予以血管結(jié)扎。即可暴露真骨盆的大部分前上部分。1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后盆腔內(nèi)引流管保留24～72小時，至每日引流液少于50ml時拔除。術(shù)后雙髖屈曲30°2周。

16例患者均獲得隨訪。記錄該切口術(shù)中出血、手術(shù)時間。術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)損傷程度及術(shù)后3月恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

雙側(cè)Letournel切口組：術(shù)中出血約250ml～400ml，平均323.33±53.54ml。手術(shù)時間3～4小時，平均3.41±0.23小時。術(shù)后1例患者出現(xiàn)二側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)感覺區(qū)感覺缺失，3月后未恢復(fù)。2例患者出現(xiàn)一側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)感覺區(qū)感覺遲鈍，3月后感覺有好轉(zhuǎn)，但仍異于對側(cè)。1例患者一側(cè)術(shù)后遲鈍，3月后恢復(fù)與對側(cè)無異。2例患者術(shù)后無股外側(cè)皮神經(jīng)感覺區(qū)感覺障礙。

改良Stoppa切口組：術(shù)中出血約150～250ml，平均192.00±10.52ml。手術(shù)時間約1～2小時，平均1.72±0.07小時。術(shù)后10例患者均無股外側(cè)皮神經(jīng)感覺缺失。

2組病例比較：術(shù)中出血量與手術(shù)時間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 雙側(cè)Letournel切口組和改良Stoppa切口組平均出血量、手術(shù)時間對照

3 討論

隨著臨床對骨盆骨折的認(rèn)識逐步加深，骨盆骨折的手術(shù)治療也逐漸普及。以往認(rèn)為，骨盆骨折只要達(dá)到骨愈合，不必達(dá)到良好復(fù)位的觀點(diǎn)已經(jīng)被拋棄?，F(xiàn)在，大多數(shù)臨床醫(yī)生已經(jīng)意識到：骨折的解剖復(fù)位與其功能關(guān)系緊密[5]。因此，我們認(rèn)為骨盆骨折的手術(shù)應(yīng)力求達(dá)到解剖復(fù)位，至少也應(yīng)恢復(fù)骨折的解剖關(guān)系。而對骨盆前環(huán)骨折來說，一個位置良好的復(fù)位內(nèi)固定，不僅能達(dá)到骨折部位功能的良好恢復(fù)(如：恥骨下支移位影響女性性交)，并且對骨折后環(huán)的骨折起到一個很好的間接復(fù)位作用。

雙側(cè)Letournel切口入路進(jìn)行骨折的切開復(fù)位是以往我們較常用的切口。Butterfly骨折涉及到兩側(cè)的恥骨支，大多數(shù)情況下需在髂腰肌與髂外動靜脈間窗口置入最外側(cè)螺釘。因此切口復(fù)雜，創(chuàng)傷大，鋼板塑形復(fù)雜，置釘困難。并且因?yàn)轺耐庋苁淖钃酰袝r不能進(jìn)行器械的精確復(fù)位。

從而會造成骨折不得不在不良的位置上進(jìn)行內(nèi)固定。而不穩(wěn)定的骨折中，骨盆前環(huán)的復(fù)位不良往往會造成后環(huán)理想復(fù)位的困難。

改良Stoppa切口在Butterfly骨折中應(yīng)用的優(yōu)勢在于：(1)無須暴露腹肌溝管處重要組織，節(jié)省手術(shù)時間，并避免切口疝的發(fā)生；(2)直視下結(jié)扎死亡之冠可以最大可能地避免出現(xiàn)術(shù)中大出血,使得手術(shù)更加安全；(3)一個切口可完整地暴露雙側(cè)恥骨上支的上方及后方，恥骨的上后方骨面平整呈弧形，重建鋼板塑形容易；(4)該切口可以經(jīng)恥骨聯(lián)合后方進(jìn)行恥骨下支骨折的器械復(fù)位，完成Butterfly骨折的立體復(fù)位。

通過數(shù)據(jù)證實(shí)，在達(dá)到同樣骨盆Butterfly骨折的手術(shù)目標(biāo)時，改良Stoppa切口組較雙側(cè)Letournel切口組術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間更短，存在著顯著差異。同時改良Stoppa切口組不存在損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推斷改良Stoppa切口較雙側(cè)Letournel切口更適合用于骨盆Butterfly骨折的內(nèi)固定治療中。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)改良Stoppa切口行Butterfly骨折內(nèi)固定具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，操作便捷、并發(fā)癥少，骨折復(fù)位精確的特點(diǎn)，是該骨折手術(shù)治療的首選方式。

[1]邱貴興.骨盆與髖臼骨折 [M]. 第3版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，151-262.

[2]Cole JD,Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach.Description of operative tech nique and preliminary treatment results.Clin Orthop Relat Res,1994,(305):112-123.

[3]魏帥帥， 劉勇 ，李國慶，等.新改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折[J], 臨床骨科雜志 ，2012，15(3)：264-267.

[4]Darmanis S;Lewis A;Mansoor A Corona mortis:an anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum[J]. Clinical anatomy 2007, 20(4) 433-439.

[5]邱貴興.骨盆與髖臼骨折 [M]. 第3版 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，28-40.

ComparativeAnalysisofmodifiedStoppaapproachandbilateralLetournelapproachforfixationofButterflyfractureinpelvis

ZHAOWei,CAOYang
(Jinhua Center Hospital,Zhejiang 321000,China)

R687.3

B

1672-0024(2013)01-0057-03

趙 巍(1972-)，男，浙江東陽人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科